Navigierte Implantologie aus Sicht des Zahntechnikers

Das besondere Anliegen der neuen Chefredaktion des „Internationalen Zahntechnik Magazins“ ist es, die Zusammenarbeit zwischen Zahnarzt und Zahntechniker auf Augenhöhe darzustellen. Ein wichtiger Schritt dahin: Das zahnmedizinische Wissen darf für den Techniker kein Buch mit sieben Siegeln sein. Umgekehrt muss das Wissen um Technik und Materialkenntnis auch im Bewusstsein der Zahnärzte sein. Fühlen Sie sich durch die folgenden Schilderungen animiert, an unserem neuen Online-Frageforum teilzunehmen! Chefredakteur Andreas Hoffmann steht Ihnen am Montag, 18. März 2013, von 17 bis 18 Uhr auf ztm-aktuell.de Rede und Antwort.

Wir wollen live mit Ihnen, liebe Kolleginnen und Kollegen, kommunizieren. Lassen Sie uns Fragen und Antworten, Tipps und gute Ideen dazu austauschen, wie wir unsere Berufe inniger miteinander verknüpfen und zum Wohle unserer Patienten die Optimierung unserer Leistungen erreichen. Wir sollten offen über Fallstricke reden und Erfahrungen weitergeben, wie wir im täglichen zahnärztlich-zahntechnischen Dialog die Zusammenarbeit ins beste Fahrwasser manövrieren. An vielen Stellen im beruflichen Alltag kann die Kommunikation aus dem Ruder laufen. Wie machen wir das Schiff dann wieder flott?

Kennen Sie die Situation? So wird man kein Kompetenzteam!

„Mach mal …“, so fängt auch heute noch oft ein Auftrag im Dentallabor an. „Mach mal einen individuellen Löffel für die Implantatabformung.“ Dabei liegen dann häufig zwei Alginatabformungen der Kiefer eines Patienten mit in der Auftragstüte. Für den Zahntechniker ist das oft der erste Kontakt zu dieser Arbeit. Vorher aber hat der Zahnarzt schon ein Aufklärungsgespräch mit dem Patienten geführt, Alternativen aufgezeigt und den Heil- und Kostenplan erstellt. Vor allem wird er dem Implantatpatienten versprochen haben, die neuen Zähne würden so fest sitzen und so schön aussehen, wie es die eigenen getan haben. Man halte sich vor Augen: Der Behandler verspricht hier das, was der Zahntechniker später schaffen muss – aber dieser weiß bei Eintreffen des Auftrags im Labor nichts von diesem Patienten. Die Implantate sind bereits seit vier Monaten inseriert und längst osseointegriert.

Machen wir einen Sprung zum Ende der Schaffensphase: zu dem Termin, an dem die fertige Implantatarbeit in den Mund des Patienten einprobiert wird. Alles wurde verschraubt und der Patient ist im Behandlungsstuhl aus der Waagerechten wieder in die Senkrechte zurückgefahren worden. Anwesend sind neben dem Patienten zwei Helferinnen, der Zahnarzt und der Zahntechniker, der sich ja so perfekt bemüht hat, die Prothetik auf den Implantaten und im Mund des Patienten in Einklang zu bringen. Zugegeben, das war nicht ganz einfach, da die Implantate anatomisch dort sitzen, wo das Knochenangebot ausgereicht hat (meistens zwischen den Alveolen, denn da war schon immer genügend Knochen). Als Techniker hätte man die Position der Implantate gerne ein wenig zurechtgerückt, aber leider geht das jetzt nicht mehr. Man lebt mit den Tatsachen und hat die Prothetik bestmöglich hergestellt. Dafür sieht sie ganz gut aus, so wie sie jetzt ist. Nun kommt der große Augenblick für den Patienten, er hat den Spiegel in der Hand und darf das Zahnwerk begutachten. Alle Beteiligten lächeln (wie eingefroren) und warten auf die nächsten Worte des Patienten.

Wenn der Patient anders reagiert, als man es erwartet, wird es interessant. Zum Beispiel sagt der Patient: „Sie haben Recht, es sieht nach Zähnen aus und die sind in meinem Mund. Aber das Gesicht, das ich hier sehe, das bin nicht ich …“

Just in diesem Augenblick verlässt die erste Helferin den Raum, um den Steri zu beschicken. Die zweite Helferin sagt dem Zahnarzt, dass nebenan die Patientin schon ganz ungeduldig ist, weil sie so lange warten musste. Damit verschwinden Behandler und Helferin aus dem Raum. Der Techniker hört gerade noch so die Worte: „Schauen Sie mal, was man da noch so machen kann!“ Nun sind Zahntechnikermeister und Patient alleine im Zimmer und der Zahntechniker macht den größten Fehler seines beruflichen Lebens.

Er tritt einen Schritt nach vorn und wiederholt gegenüber dem Patienten: „Mal sehen, was wir da machen können.“ Das hört sich für den Patienten wie ein Schuldeingeständnis an. Ein Scheibchen Wachs, die Oberlippe wird schon voller und die Falten gehen zurück. Die Länge der Zähne und die Inzisalkanten werden noch ein wenig eingekürzt und neu formiert …

Nach geraumer Zeit der geflissentlichen Bemühung darum, den Patienten zufrieden zu stellen – was psychologisch gar nicht gelingen kann –, kommt der Arzt zur Unterstützung in Sachen Fachkompetenz zurück und fragt mal nach, wie lange es noch so dauern wird. Schließlich brauche man das Zimmer noch, da der Wartebereich gut gefüllt und die Zeit mit dem Umgestalten der Prothetik bei Weitem überschritten sei. Am Ende dieses Termins stehen ein Patient, dem der Zahnarzt wieder seine lieb gewordene provisorische Versorgung eingesetzt hat, und ein Zahntechniker, der alles wieder einpackt und in sein Labor fährt, um das Geschehene zu korrigieren. Zweierlei steht schon jetzt fest. Der frustrierte Patient wird niemals das Gefühl der Zufriedenheit mit dieser prothetischen Lösung kennen lernen. Der Zahntechniker, der versucht die Wogen zu glätten, unterstützt nur das Negativ-Image, sowohl gegenüber dem Patienten als auch dem Zahnarzt. Das braucht niemand.

Das andere Szenario: So soll es sein!

Seit knapp zehn Jahren beschäftige ich mich mit der computer-navigierten Implantologie. Hierin sehe ich den Ausweg und die Möglichkeit, zu einem echten Kompetenzteam zu kommen. Mit Hilfe neuer Technologien sind wir Zahntechniker in die Prozesskette integriert. Mindestens digital sind wir am Stuhl quasi live dabei, vor allem, wenn optisch abgeformt wird. Der Einstieg in die Zusammenarbeit beginnt spätestens, wenn die Computertomographie (CT), beziehungsweise Volumentomographie (DVT) des Kiefers ins Spiel kommt. Wir können dazu eine Röntgenschablone mit unseren prothetischen Wunschpositionen für Implantate herstellen und sogar den Patienten zum Röntgentermin begleiten. Zahnärzte, die die navigierte Implantologie einsetzen, ziehen außerdem häufig den Zahntechniker schon zu Vorgesprächen und der Behandlungsplanung hinzu. Die vergleichsweise neuen digitalen Technologien und Techniken haben zu neuer Prozesssteuerung und neuen Prozessen mit Einbindung des Zahntechnikers und verstärktem Dialog mit dem Patienten geführt.

Nach der rechnerischen Konvertierung der CT- oder DVD-Daten wird das gewonnene 3D-Bild so exakt dargestellt, dass sich die Positionierung von Implantaten problemlos am Bildschirm ausprobieren lässt. Dies können Zahnarzt und Zahntechniker gemeinsam vornehmen, entweder im persönlichen Dialog vor demselben Monitor oder über Desktop- Sharing, jeder an seinem Ort. Die Prothetik und der Zahntechniker profitieren davon. Dem Zahnarzt bringt die präprothetische Planung ebenfalls einen direkten Nutzen, da die gesamte Anatomie des geröntgten Bereichs in den drei Dimensionen anschaubar ist: Die Gefahr verringert sich stark, Zahnwurzeln, Nachbarzähne, Kieferhöhlen oder Nerven bei der realen Implantation zu beschädigen. Daraus ergibt sich ein willkommener Nebeneffekt: Die Implantation ist heute in Fällen möglich, bei denen man früher nicht implantiert hätte. Da wir durch die 3D-Darstellung die Anatomie des Patienten wesentlich genauer kennen und sehr viel präziser den Bereich des Knochens und des periimplantären Weichgewebes beurteilen können, liegen die Grenzen des Machbaren ein deutliches Stück entfernter als bei der konventionellen Implantologie. Das verhilft mehr Patienten zu verbesserter Lebensqualität – und uns zu einem größeren Auftragsvolumen.

Auf Augenhöhe heißt mehr Verantwortung für unsere Arbeit

Die Entscheidung über die Position und Dimensionierung der Implantate sowie über das Verfahren wie Sofortimplantation und -belastung liegt letztlich in der Verantwortung des Behandlers. Durch unseren prothetikbezogenen Input, den gemeinsamen Dialog und sein eigenes – gewachsenes – Wissen und Verständnis für unsere Arbeit wird er auch ästhetische Überlegungen einbeziehen. Dann fällt uns Technikern als Teampartner im Zusammenspiel zwischen Patient, Behandler und Labor ein sehr großer Aufgabenkomplex zu, vor allem, wenn es um bedingt abnehmbaren Zahnersatz geht. Sind wir von Anfang an involviert und wissen wir um die Wünsche des Patienten nach dem Kau- und Trage- Gefühl fester Zähne sowie um die Erwartung des Zahnarztes, dass wir diese perfekt erfüllen, dann befinden wir uns nun in einem Spannungsfeld. Denn es geht darum, das versprochene und erwartete sichere Tragegefühl beim Kauen, Beißen und Lachen ohne Spielräume zwischen Prothese und anatomischem Prothesenlager mit anderen Eigenschaften zu kombinieren. Der Zahnersatz soll sich durch leichtes Ein- und Ausgliedern und die einfache Hygienefähigkeit auszeichnen. Die Möglichkeit zum Erweitern und Umarbeiten muss durch entsprechende Baumaßnahmen schon vorgesehen werden. Damit fällt der provisorischen Phase mit Interimsprothesen als Mittel zum Testen von Funktion und Ästhetik größte Bedeutung zu (Abb. 1 bis 12). Im Vorfeld darf die Ausformung der vestibulären Gingivabereiche nicht vergessen werden – sonst können wir unser Versprechen nach Zahnersatz, der die Gesichtsästhetik wieder herstellt beziehungsweise verbessert, trotz allem nicht halten („Das bin nicht ich!“).

Unter Zuhilfenahme einer Scheibe Wachs nach der anderen wird die vestibuläre Gestaltung dieser Interimsprothese zu der eigentlichen, für den Patienten aber wesentlich wichtigeren Perfektion der äußeren Gesichtsstruktur führen. Gleichzeitig verabschieden wir uns in diesem Augenblick von der Brückenstruktur. Eine Deckprothese, die den vestibulären Anteil der Knochenatrophie darstellt, wird jetzt in unser Lösungskonzept eingeschlossen. Für die Gestaltung dieser Deckprothese können wir alle besonderen Merkmale gegenüber einer normalen Totalprothetik herausarbeiten: Phonetik, Gaumenfreiheit, brückenartige Gestaltung, Wiederherstellung der Weichgewebe, unterstützende Strukturen bis hin zu kleineren, für den Patienten vielleicht auch harmonischeren Zahnformen. So wird zu diesem Zeitpunkt die eigentliche Deckprothese schon optimal gestaltet und die rot-weiße Ästhetik wird vor der Implantation schon zu einer für den Patienten sichtbaren Lösung. Bei diesem Konzept können wir als Zahntechniker auch die implantatgetragene Umsetzung versprechen, ohne die gefundenen Werte jemals wieder zu verlieren.

Beispiel für die Zusammenarbeit

Die „heilige Kuh der Zahntechnik“ sind die aus der Arbeit mit Interimsprothesen gewonnenen Modelle, die arbiträr im Vollwertartikulator, mit einer perfekten Registrierung der Kiefer zueinander, etabliert sind. Mittels einer einfachen Kopiertechnik (Silikonform) wird die gefundene Prothetik dupliziert und zu einer Röntgenschablone umgebaut. Auch diese Arbeit wird mit höchster Sorgfalt im Artikulator durchgeführt; gleichzeitig werden für den Bisstransfer geeignete Übertragungsmerkmale in die Röntgenschablone eingebaut. Beim Röntgen mit dieser Schablone in Endposition, unter maximalem Kaudruck des Patienten, wird die Zuordnung der Schablone zum knöchernen Anteil des Schädels des Patienten erreicht.

Nach der Datenerfassung erfolgt die Konvertierung zur 3D-Ansicht; dies bildet die Grundlage für die planerische Umsetzung der angepeilten prothetischen Struktur. So können die aus dem Artikulator in den Computer übertragenen Informationen dazu beitragen, dass es zwischen dem Behandler und dem Zahntechnikermeister zu einem Konsens über die bestmögliche Position und die Anzahl der Implantate kommt. Es wird nicht nur auf die anatomische Gegebenheit des Patienten eingegangen, sondern vor allen Dingen wird auch die Lage und die Position der Implantate zur Prothetik perfekt abgestimmt.

Aus diesen Daten erfolgt die Herstellung der OP-Schablone, die sämtliche Informationen über die Lage und Position der Implantate enthält. Die OP-Schablone wird im Labor zur Modellherstellung eines neuen Meistermodells herangezogen. Die in der Röntgenschablone vorhandenen Übertragungsmerkmale können nun benutzt werden, um dieses Modell mittels der OP-Schablone perfekt in den Artikulator zu transportieren. So wird aus der virtuellen Welt wieder eine reale Welt für den Zahntechniker. Eine 1:1-Rückübertragung in den Artikulator sichert nicht nur die räumliche Zuordnung der Modelle zueinander, sondern gibt uns auch die Möglichkeit, die in der Interimsprothese vorhandenen Informationen mittels Silikonschlüsseln wieder auf das neue Implantat-Meistermodell zurückzuübertragen. So sind wir innerhalb kurzer Zeit in der Lage, die einmal gefundenen Außenflächen dieser Zähne als Vollwachsung auf dieses Meistermodell zu übertragen. Durch Reduktion dieses Wax-up erhalten wir in der Regel eine perfekte Gerüstgestaltung. Diese lässt sich scantechnisch umsetzen. Der Weg führt zu einer Implantatbrücke, die aus Zirkoniumdioxid, NEM oder Titan gefräst oder gusstechnisch hergestellt wird. Die anschließende Verblendung mit Komposit oder Keramik ist im Gesamtablauf nur noch reine Formsache. Für die perfekte Okklusion und Funktion kann die elektronische Axiographie zum Zuge kommen.

Die Stunde der Wahrheit schlägt, wenn die Implantate inseriert werden. Die Chirurgie mittels OP-Schablone aus der navigierten Implantologie stellt die perfekte Umsetzung der Planung in die Realität sicher. Das minimalinvasive Verfahren ohne Aufklappen des Weichgewebes lässt den Patienten mit seiner sofort eingegliederten definitiven Versorgung – oder dem Provisorium – schnell optimal aussehen. Fast keine Schmerzen und ein gutes Gefühl im Mund von Beginn an sind ein Erfolgsgarant für den Behandler.

Fazit und Ausblick: Die perfekte Anwendung aller beschriebenen Technologien und Vorgehensweisen bringen auch ein vorhersehbares perfektes Ergebnis. Das strahlende Lächeln des Patienten, das sich mit einer schon im Vorfeld besprochenen und ausprobierten Ästhetik einstellt, überzeugt. Dieses Lächeln gewinnt Freunde und löst Begeisterung auch im Umfeld des Patienten aus. Die Prothetik folgt nicht mehr der Lage der Implantate, sie unterliegt nicht mehr den „Kunstgriffen“ des Zahntechnikers, trotz ungünstig stehender Implantate doch noch zu einem ästhetisch einwandfreien Bild zu kommen. Viel mehr folgt die Implantologie der Prothetik und den daraus resultierenden Möglichkeiten zum Wohle des Patienten. Die Frage lautet: Wie kommt man dahin? Was können wir Zahntechniker tun, um die Arbeitsabläufe in diese Richtung zu lenken? Was können wir dazu beitragen, einen standardisierten Workflow zu entwickeln? Wie kommunizieren wir am besten mit unseren Zahnärzten? Lassen Sie uns dies diskutieren und gemeinsam Lösungen dort finden, wo der Schuh drückt. Und: Lässt sich im zahnärztlich-zahntechnischen Team Ähnliches etablieren, wenn weder CT noch DVT eingesetzt werden? Am 18. März 2013 von 17 bis 18 Uhr wird Ihnen Herr ZTM Andreas Hoffmann in einem Live-Chat zur Verfügung stehen und Ihnen alle Fragen zu diesem Beitrag beantworten. Der Chat ist zu diesem Zeitpunkt für registrierte Besucher geöffnet. Hier gehts zum Chat.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: ZTM Andreas Hoffmann

Bilder soweit nicht anders deklariert: ZTM Andreas Hoffmann