Wie einem besonderen Patienten doch noch geholfen werden konnte, Teil 2

Was tun, wenn sich ein Patient mit desolatem Karies-Gebiss hilfesuchend an die Praxis wendet und keine Totalprothesen möchte? Ein Vorbehandler hatte die Restbezahnung als nicht erhaltungswürdig eingestuft. In aufwendiger Arbeit wurde nun eine Lösung mit Pfeilererhalt gefunden – und zwar im Rahmen der gesetzlichen Kassenleistung.

Im ersten Teil hatten die Autoren zunächst die Behandlungsplanung einschließlich zahnärztlich-zahntechnischer Schnittstellen beschrieben. Nach erfolgreicher Schienentherapie war die Präparation der Stümpfe erfolgt und der Patient hatte ein Provisorium erhalten. Nun geht es darum, die ersten Schritte zum Definitivum einzuleiten. Dazu wurde das Labor basierend auf der in einer Regelversorgung für den Patienten festgelegten Versorgungsform tätig. Für unseren Fall bedeutete dies: Bei zwei Freiendsituationslücken – hier: im Oberkiefer – sind die Überkronung von zwei Stümpfen mit Vorrichtungen für die Aufnahme von gegossenen Halteelementen sowie ein Unterkiefer-Modellguss vorgesehen. Im Oberkiefer wird festsitzend, mithilfe von Nichtedelmetallen, eine Kronen- und Brückenversorgung durchgeführt. Dabei erhalten die Zähne regio 15 bis 25 vestibuläre Keramik- Verblendungen und der Rest vollmetallische Kronen.

Wenn eine „gleichartige Versorgung“ projektiert ist

Die für unseren Patienten im Heil- und Kostenplan festgehaltenen Leistungen wurden nicht durch eine analoge Gusstechnik, sondern durch CAM-Technologien dargestellt. Bei diesen Kronen handelt es sich um eine gleichartige Versorgung im Rahmen der kassenzahnärztlichen Abrechnungsrichtlinien. Weder das Material noch die Art der Restauration unterscheiden sich hierbei im Endresultat. Lediglich der Weg zur Herstellung ist ein anderer. Eine analoge Kronenherstellung würde basierend auf einer Wachsmodellation und anschließender Einbettung sowie gusstechnischer Umsetzung hergestellt werden. Hierzu sagt die Anmerkung im Gemeinsamen Rundschreiben des BEL II zum 01.04.2014, Auszug 2.1.1.3, das Folgende: Bei Kronen gilt das Gussverfahren als Herstellungsverfahren, das in der Mehrzahl der Fälle angewendet wird. Dementsprechend wird dies im BEL II-2014 bei den Erläuterungen zum Leistungsinhalt bei allen Kronen berücksichtigt (Spitzenverband Bund der Krankenkassen [GKV-Spitzenverband/Verband Deutscher Zahntechniker-Innungen]).

Fräsen, Laserschmelzen, Lasersintern

Eine mit digitalen Prozessen hergestellte Versorgungsform wird durch das Einscannen der Stumpfoberfläche und der digitalen Konstruktion von Kronen- und Brückengerüsten sowie anschließendem CAM-technischem Herstellungsprozess generiert. In der CAM-Technologie werden heute für die Herstellung von NEM-Kronen und -Brücken vorzugsweise zwei Technologien angewandt. Beim subtraktiven Vorgehen werden die Objekte aus massiven Metallplatten herausgefräst bzw. -geschliffen. Beim Laserschmelzprozess entstehen sie durch additiven Aufbau in z. B. 20 m? messenden Schichten. Dabei wird Metallpulver vom hochenergetischen Laser über den Schmelzpunkt hinaus erwärmt, die Körner werden vollständig aufgeschmolzen und zwar lokal (selektiv) an den benötigten Stellen. Dieses auch Lasermelting genannte Verfahren (SLM) bietet eine exzellente und perfekte Passung, ohne dass hierbei große Materialverluste wie im Falle des Fräsens und Schleifens entstehen. Außerdem können Unterschnitte erzeugt werden – genau wie auch mit dem ganz ähnlichen Lasersinterverfahren (SLS). Beim Lasersintern liegt das Ausgangsmaterial ebenfalls pulverförmig vor, die Wärmezufuhr des Lasers bleibt jedoch unterhalb der Schmelztemperatur der Hauptkomponenten. Daher werden die Körner nur partiell aufgeschmolzen, es findet ein „Zusammenbacken“ statt.

Herstellung der Gerüste

Wir haben uns für das Lasersinter-Verfahren der Firma Phibo Germany, Bensheim, entschieden. Hier kam uns neben der außerordentlichen Qualität der lasergesinterten Kronen auch das Preis-Leistungs-Verhältnis dieser Dienstleistung sehr entgegen.

Nach erfolgreicher Modellherstellung und Positionierung im Artikulator wurden die Stümpfe eingescannt (3shape, Kopenhagen/Dänemark) und die Gerüste am Rechner designt (Abb. 35 a u. b). Das Menü der logisch aufgebauten und leicht zu bedienenden Software von 3Shape (in diesem Fall der Dentaldesigner 2014) führt sehr strukturiert von einem Schritt zum nächsten und gibt damit dem Techniker die Möglichkeit, seine Kronen rationell und perfekt zu gestalten.

Jedes einzelne Gerüstteil, welches nach Abschluss der virtuellen Konstruktion bei Phibo in Auftrag gegeben wird, bekommt eine Identifikationsnummer. Diese wird auch beim Lasersintern technisch mit umgesetzt und verbleibt am Objekt. Somit ist eine genaue Zuordnung zu den einzelnen Aufträgen gegeben und auch die Rückverfolgung, im Rahmen einer Konformitätsbewertung, jederzeit möglich.

Beschäftigt man sich mit dem Herstellungsprozess von lasergesinterten Kronen, so stellt man fest, dass nach dem SLS ein sehr langer und perfekt auf die Legierung abgestimmter Glühprozess durchgeführt wird. Dieser homogenisiert die Legierung und macht sie spannungsfrei. Hinzu kommt eine Langzeitabkühlung im Ofen, die für absolute Spannungsfreiheit der Gerüste sorgt, gleich in welcher Größenordnung diese auch hergestellt sind. Die so behandelten Gerüste lassen sich später keramisch einwandfrei verblenden und führen nicht zu einer erhöhten Abplatzneigung der Keramik. Das Einzige: Durch das Tempern der Objekte oxidieren die Werkstoffoberflächen. Sie werden im Anschluss an das Abschneiden und Beseitigen der Haltekanäle noch mit Edelkorund abgestrahlt. Der mattierte Eindruck ist ein typisches Zeichen einer lasergesinterten Konstruktion.

Kontrolle und Ausarbeitung

Nach Anlieferung der Kronen (Abb. 36 a u. b, 37) im Dentallabor wurde die Passung jeder einzelnen Krone unter dem Mikroskop auf dem Stumpf des Meistermodells überprüft, um sie gegebenenfalls durch eine Feinkorrektur der Innenflächen weiter zu perfektionieren. In der Regel sind keine Formkorrekturen dieser Objekte notwendig. Da in der Designsoftware die Randgestaltung etwas überdimensioniert wird, haben diese Objekte einen metallischen Rand im Übergang zur Präparationsgrenze. Dieser ist dick genug, um ihn konventionell mit Gummipolierern perfekt bis zur Präparationsgrenze zurückzunehmen. Damit wird nicht nur die absolute Passung auf dem Stumpf, sondern auch die perfekte Oberflächenhomogenität des Metalls sichtbar, die dieses Lasersinterverfahren kennzeichnet. Eine sehr schnelle und perfekte Ausarbeitung der Kronen ist damit sichergestellt (Abb. 38-40).

Jedes einzelne Bauteil saß absolut schaukel- und spielfrei im perfekten Randschluss auf dem Meistermodell. Approximale Kontaktpunkte, sofern vorhanden, waren durch eine Materialzugabe am Rechner gestaltet worden. Sie wurden nun auf dem Modell mittels Kontaktfolien überprüft und entsprechend eingeschliffen. Nach der Kontrolle aller Kronen auf dem Modell und im Artikulator wurden die Gerüste auf dem Modell festgesetzt und mit einem sogenannten Bisstransferschlüssel im Artikulator versehen (Abb. 41-43). Da hier eine okklusale Beziehung in Metall aufgebaut ist und die Metallkauflächen zu diesem Zeitpunkt noch nicht poliert sind, zeigt sich die Bisssituation im Artikulator noch minimal erhöht. Erst am Ende, nach dem Verblenden, wird sich die endgültige Höhe durch das Gummieren und Polieren sowie das Feinjustieren der okklusalen Kontakte einstellen. Der Bisstransferschlüssel greift alle diese Ungenauigkeiten durch eine leichte Bisserhöhung ab und friert quasi die Kronen in einer Art Schiene in der Okklusion form- und lagegerecht ein. Auch die Höhe der Bisssperrung dieses Kontrollschlüssels ist vermerkt und kann später wieder zurückgesetzt werden. Mittels dieses Bisstransferschlüssels wurden die Kronen zur Einprobe geschickt.

Einprobe der Gerüste

Der Zahnarzt wurde gebeten, bei der Einprobe keine Korrekturen in den Schlüsseln durchzuführen. Fehler können durch Fehler nicht beseitigt werden. Es muss passen, sonst heißt es: den Fehler suchen! Oder die Grundlagen stimmen nicht, dann geht es wie beim Monopoly zurück zum Start und nicht über Los. Als sich zeigte, dass die Mundsituation mit der Modellsituation übereinstimmte, konnte mit der keramischen Verblendung begonnen und das Design der Krone im Artikulator gestaltet werden. Nach dem Glanzbrand und der definitiven Fertigstellung der Kronen wurde das Modell dubliert und als Kontrollmodell wieder in den Artikulator gesetzt. Dann erfolgte die Herstellung des Einsetzschlüssels. Er dient nach geglückter Einprobe (Abb. 44) der programmierten Zementierung und der definitiven Presspassung auf den Stümpfen. Wir vertrauen nicht dem Daumen oder einer Watterolle, die der Patient fünf Minuten unter Kaudruck ausnuckeln kann, da an ein Absaugen nicht zu denken ist (Abb. 45-47).

Vom Modellguss bis zum Definitivum im Unter- und Oberkiefer

Im Unterkiefer ging es nun um die Erstellung der Klammer- Modellgussprothese mit Transversalbügel (Abb. 48-52). Das Gerüst wurde manuell aus Kunststoff modelliert und im Gießverfahren umgesetzt. Die Fertigstellung erfolgte wie üblich mit Konfektionszähnen und Prothesenbasiswerkstoff. Das Oberkiefergerüst wurde – bis auf die Molaren 15, 16, 25, 26 – vestibulär verblendet, aus ästhetischen Gründen mit Keramik (Abb. 53-56). Vor dem definitiven Zementieren wurden noch provisorische Aufbaufüllungen und Restamalgame entfernt, die für die Darstellung der perfekten Stumpfsituation zuerst erhalten geblieben waren. Die neuerliche Präparation konnte durch das Zement-Volumen abgefangen werden und wirkte sich nicht auf Gerüstpassung aus (Abb. 57 u. 58).

Fertig ist die Prothetik erst nach der Eingliederung

Die Eingliederung der gesamten Prothetik (Abb. 59 u. 60). muss sicher und ohne Veränderungen der Kronenposition beherrscht werden. Nur das Gefühl, dass eine Krone nicht schaukelt und sich auf dem Stumpf auch nicht bewegen lässt, reicht dabei oft nicht aus. Kleine Verschiebungen, gerade wenn die Kronen gut mit Zement aufgefüllt sind, können die gesamte Schienentherapie gefährden und stellen am Ende der Arbeitsleistung alles infrage. Ein Feineinschleifen im Mund des Patienten ist der größte Risikofaktor und führt fast immer zu Irritationen bei dem Patienten. Nichts kann in der Sitzung direkt nach dem Eingliedern freihändig eingeschliffen werden. Auch hat der Patient durch die langdauernde Mundöffnung und die erfolgten Irritationen während der Schlussbehandlung keinerlei genaue Feinsteuerung der motorischen Bewegungsabläufe. Genauso wenig ist es ihm möglich, zu diesem Zeitpunkt durch die Kronen eine Bisslagenverschiebung zu testieren und dem Behandler hier klare Vorgaben zu machen, die einer Korrektur der Okklusion gerecht werden könnten.

Der Biss auf ein Rosenholzstäbchen oder auf Watterollen bringt das gesamte Zusammenspiel der Kauflächen und der Nervensteuerung durcheinander und bietet damit den größten Gefährdungsansatz, die in der CMD-Therapie wiedererstellte therapeutische Bisslage durch falsche Korrekturen wieder zu verlieren. Gut ist es, den Patienten erst einmal mit der eingestellten Bisssituation (Abb. 61-63) nach Hause zu entlassen und einen Termin zur Kontrolle für den nächsten Tag anzusetzen. Auch hier wird nur mit Kontaktfolie die gefundene Bisssituation im Mund mit der abgeglichen, die durch die im Artikulator eingesetzten Duplikatmodelle gefunden wurde. Eine Korrekturnotwendigkeit sollte sich nicht zeigen und wir wollen dem Patienten das Gefühl für eine perfekte Okklusion auch nicht nehmen.

Eine Miniplastschiene für die Nacht kann für ein wenig Relation sorgen. Außerdem zeigt sie dem Patienten morgens früh nach dem Ausgliedern der Schiene, dass er eine therapeutisch gelungene Bisslage eingestellt bekommen hat, die sich nun auch in seinem Gefühl wieder neu verankern muss. Ein bisschen Geduld auf beiden Seiten ist hier die beste Medizin. Nach einigen Tagen kann man zur Überprüfung eine Zentrikplatte, die im Artikulator hergestellt wurde, im Mund des Patienten mit Temp Bond (Kerr, Rastatt) oder ähnlichem abgreifen und auf dem Situationsmodell im Artikulator noch einmal überprüfen. In der Habilitationsarbeit des Behandlers [1] ging es um die Aufzeichnung und die im Mund stattfindende Kontaktpunktverlagerung von eingesetzten Kronen und Brücken. Gerade bei solchen Arbeitsabläufen haben die Studien zu einer sehr großen Exaktheit der Kontrollschlüssel geführt. Der Erfolg solcher Kontrollen ist die perfekte Übertragung vom Mund aufs Modell und wieder zurück in den Mund des Patienten. Freihandkorrekturen in der Okklusion sind hier schon so etwas wie ein Schuldeingeständnis und das will wirklich keiner. Zu wissen, dass es passt, ist das eine – das andere ist die Sicherheit, die die Kontrolle durch den Bisstransverschlüssel gibt. Dies gehört also in das Behandlungskonzept hinein. Und eine Versorgung auch so zu zementieren, ist eine Kunst, die zu meistern ist.

Schlussbemerkungen: Rückschau und Ausblick

Sehr stark kariöse Zähne (Abb. 64) sowie anfänglich unterschiedliche Behandlungskonzepte haben die Planung stark erschwert. Es war eine gründliche Aufklärung und Vorbereitung notwendig. Jedoch durch eine konsequente Zusammenarbeit zwischen Zahnarzt und Zahntechniker konnte für den Patienten eine optimale Umsetzung erfolgen. Die kariösen Zähne erwiesen sich zum Glück als beherrschbar und, obwohl die Restkaries erst beim Einsetzen (vgl. Abb. 57) entfernt wurde, gab es keine Pulpenirritation.

Statt einer Totalprothese wurde im Oberkiefer ein festsitzender Zahnersatz eingegliedert. Im Unterkiefer konnten sowohl die Funktion als auch die Ästhetik durch Kronen und eine Modellgussprothese wiederhergestellt werden.

Der Patient sagte, er fühle sich wohl und er habe keine Hemmungen mehr, unter Menschen zu gehen. Dies führte auch zu einem anderen Bewusstsein im Umgang mit den eigenen Zähnen. Es ist ihm klar geworden, dass nur durch eine kontinuierliche Mitarbeit, sowohl durch häusliche Zahnpflege als auch durch individuelle Prophylaxe in der Praxis, der Erfolg gesichert werden kann.

Was wir bei uns täglich sehen: Analoge und digitale Handlungsfelder verschmelzen in der Zahnmedizin und Zahntechnik. Die Arbeit geht aus dem Mund auf das Modell und sicher wieder zurück in den Mund. Je weiter wir uns entwickeln, desto enger werden die Zahnmedizin und Technik miteinander agieren. Nicht der analoge, sondern der digitale Zahntechniker begleitet den Behandler in der Praxis. Das führt zu einer verbesserten Kommunikation zwischen beiden Berufen. Voraussetzung ist eine gemeinsame Zusatzqualifikation für das zukünftig verstärkte digitale und damit verzahnte Arbeiten. Zahntechniker müssen sich intensiv und intensiver als bisher mit der digitalen Welt auseinandersetzen und vom händischen Macher zum Dental Designer werden.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: ZTM Andreas Hoffmann - Dr. Thomas Schmidt-Hurtienne

Bilder soweit nicht anders deklariert: ZTM Andreas Hoffmann , Dr. Thomas Schmidt-Hurtienne

Weiterführende Links

> Wie einem besonderen Patienten doch noch geholfen werden konnte, Teil 1
> Zur Literaturliste ZAHNTECH MAG 19, 4, 272-279 (2015)