Die sieben Wege zur Okklusion - Weg 4a

Im vorangegangenen Teil 3 dieser Artikelserie im Juniheft des Internationalen Zahntechnik Magazins hat der Autor seine Vorgehensweise bei der Kiefergelenkvermessung vorgestellt. Im folgenden Beitrag steht die Vorbehandlung des Patienten mit einer Point-Schiene im Mittelpunkt. Zunächst ist es gut zu wissen: In welchen Fällen ist eine Schienentherapie überhaupt Erfolg versprechend?

Die funktionelle Vorbehandlung hat zum Ziel, die vom Zahnarzt festgestellten Funktionsstörungen zu minimieren oder sogar zu eliminieren. Zweierlei soll vordringlich erreicht werden: Einerseits die Detonisierung beziehungsweise Relaxierung der Muskulatur, wenn der Patient einen zu hohen Muskeltonus aufweist. Andererseits die physiologische Positionierung der Kiefergelenke bei vorhandenen Fehlstellungen (Distraktions- beziehungsweise Kompressionsgelenk).

Der hohe Muskeltonus

Von den aktiven Phasen des Bruxismus zu unterscheiden ist das Phänomen einer muskulären Schonhaltung. Beim Mini-Check (siehe „Weg 1: Mini-Check. In wenigen Minuten versteckte Funktionsstörungen entdecken“, Heft 4/2014, Seite 188 bis 191) wurde der Patient aufgefordert, seine Muskulatur zu entspannen (Kontaktposition ohne Kraftaufwand, Slide-in-HIKP). Sobald der Patient nicht in der Lage ist, bewusst zu relaxieren, sondern verspannt bleibt, sprechen wir von einem hohen Muskeltonus. Dieser kann mehrere Ursachen haben. Als Zahnmediziner haben wir uns nun differentialdiagnostisch abzusichern, ob dieser hohe Muskeltonus vorwiegend mit der Okklusion zu tun hat oder nicht. Nur dann macht eine geplante Okklusionskorrektur auch Sinn und hat eine gute Prognose. Liegen allerdings die Ursachen für diese muskulären „Bremsprogramme“ vorwiegend in anderen Bereichen – zum Beispiel psychische Stressfaktoren, musko-skelettal et cetera –, kann es passieren, dass die Schienentherapie, die Ihr Kunde für den Patienten anstrebt, keine oder fast keine erwünschte Wirkung erzielt. Und genau dies berichten uns viele Zahnärzte: Einerseits erleben sie Patienten, deren Muskulatur sich per Schiene spürbar entspannt; bei anderen wiederum ist auch nach mehreren Wochen keine Verbesserung der verspannten Muskulatur und/oder der Schmerzsymptome zu verzeichnen.

Der Frontzahn-Jig nach Lucia

Dem Patienten mit hohem Muskeltonus bringt Ihr Zahnarzt für zehn bis fünfzehn Minuten einen Frontzahn-Jig nach Lucia intraoral an (Abb. 1a und b). Dazu empfehlen wir Bite-Tabs von Panadent, Colton, USA. Das Vorgehen: Der Behandler formt nun eine Kerr-Kugel und adaptiert diese an den unteren Frontzähnen. Mit einem leichten Einbiss vergewissert er sich, dass nun alle Zähne außer Kontakt sind (Sperrung circa zwei bis drei Millimeter) und sein Patient nur auf der Kerr-Kugel schließen kann. Dieser kann nun die Lippen schließen und in Ruheschwebe gehen.

Die bekannten Hilfsmittel, wie zum Beispiel Watterollen zwischen den Zähnen, Aqualizer oder Leaf Gauge (beide: AmannGirrbach, Koblach, Österreich), sperren zwar auch den Biss und können so unsere Patienten deprogrammieren. Sie verlangen aber zusätzlich eine Haltearbeit, die bei dem klassischen Jig nach Lucia entfällt. Hiermit gelingt die spontane Detonisierung der Muskulatur bei vielen unserer Patienten deutlich besser. Zahnärzte sind regelmäßig auf unseren Hands-on-Kursen verblüfft, wie deutlich die Verspannung bei der großen Mehrheit der Patienten nach diesem Test nachlässt. Wenn sich dies so zeigt, ist die Ursache des hohen Muskeltonus vor allem in der Okklusion zu suchen: Die geplante Okklusionskorrektur mittels Schienen und/oder Langzeitprovisorien hat eine gute Prognose. Der Jig-Test bietet Ihren Kunden diese wertvolle Information in wenigen Minuten und sie erkennen die Patienten, bei denen eine Okklusionstherapie überhaupt Sinn macht. Zusätzlich erlebt der Patient vorab schon diesen positiven Effekt und ist gegenüber der geplanten Funktionstherapie deutlich aufgeschlossener. Ihr Zahnarzt muss sich nicht mehr für den damit verbundenen Mehr- und Kostenaufwand rechtfertigen. Der Patient weiß um seinen persönlichen Zusatznutzen der geplanten funktionellen Vorbehandlung: Therapiesicherheit und Langlebigkeit.

Die Positionierung der Kiefergelenke

Die meisten Fehlstellungen der Kiefergelenke spielen sich in einem Bereich ab, der kleiner als ein Millimeter ist. Das heißt, beim Großteil Ihrer Patienten liegt die ideale und somit stabile und physiologische Gelenkposition räumlich gar nicht so weit vom Ist-Zustand entfernt. Und gerade deshalb muss bei der Schienentherapie das Hauptaugenmerk darauf liegen, die Schiene während der Tragezeit ständig zu kontrollieren sowie akribisch die statische und dynamische Okklusion auf den Schienenfunktionsflächen nachzujustieren.

Die Point-Schiene – eine modifizierte Michigan-Schiene

Wir setzen zumeist eine klassische Michigan-Schiene im Oberkiefer ein. Sie ist ohne Kaurelief gestaltet. Während man in der ursprünglichen Michigan- Version einen dominanten Eckzahnschutz gestaltet, ergänzen wir diesen nun zu einem vollständigen Frontzahnschild (Abb. 2a und b). Dieser sorgt dafür, dass zusätzlich auch bei protrusiven und – viel häufigeren – latero-protrusiven Bewegungen alle Seitenzahnkontakte sofort und initial diskludieren. Gleichzeitig erhalten die Patienten einen Retrusionsschutz im mesialen Bereich der ersten Prämolaren: Zähne 14 und 24. Wir wissen heute, dass diese exzentrischen Abstützungen eines vollständigen Frontzahnschilds den größten Beitrag zur Detonisierung der Muskulatur unserer Patienten leisten.

Die Patienten tragen die Point-Schiene nur nachts. Lediglich die wenigen Patienten – es sind unter fünf Prozent – die auch tagsüber bruxieren, sollen in dieser aktiven Phase die Schiene kurzzeitig einsetzen. Ansonsten ist es viel entscheidender, dass Ihr Patient tagsüber aktive Übungen zur Muskelentspannung durchführt. Diese regelmäßigen und zahlreichen Übungen unserer Patienten wirken sich nach unserer Erfahrung auch nachhaltiger auf die Kapsel-Bänder-Strukturen aus als einzelne Sitzungen beim Physiotherapeuten. Dessen professionellen Manipulationen, zum Beispiel Dehnung bei vorhandener Kapselschrumpfung, muss unmittelbar im Anschluss eine Nachjustage der Schienenokklusion von uns Zahnärzten beziehungsweise durch den Zahntechniker erfolgen. Und dies stellt bis heute eine echte logistische Herausforderung im Termin-Management dar.

Die systematische Schienenkontrolle

Ihr Zahnarzt überprüft den passgenauen Sitz der Schiene und justiert – wenn nötig – die Kontaktsituation nach (beidseitige, gleichmäßige Kontakte von Zahn 4 bis 7). Vorzugsweise setzt man eine neue Schiene montags ein. So können Ihre Kunden bereits am folgenden Mittwoch und Freitag die ersten beiden Schienenkontrollen durchführen. In der Regel folgen dann in der zweiten bis vierten Woche jeweils nur noch eine Kontrolle und in der fünften bis achten Woche nur noch vierzehntägliche Schienenkontrollen. Die Behandler können und sollen diese Terminvergabe selbstverständlich patientenindividuell modifizieren. Entscheidend ist, dass der Patient am Mittwoch, nach dem erstmaligen Einsetzen zwei Tage zuvor, wahrheitsgemäß bestätigt, die Schiene tatsächlich zwei ganze Nächte hindurch getragen zu haben. Bei diesem ersten Recall wird überprüft, ob die Point-Schiene im Patientenmund noch spannungs- und schaukelfrei sitzt (sagittale und transversale Kipptests intraoral).

Nun überprüft Ihr Zahnarzt klinisch per „Slide-in-HIKP“-Test, ob sich Frühkontakte auf der Schiene gebildet haben und ob sich der Muskeltonus des Patienten verbessert hat. Gleichzeitig berichten die Patienten, die über subjektiv vorhandene Schmerzen klagen, ob und wie sich die Symptomatik verbessert hat. Wenn Ihr Behandler nun auf der Schiene lediglich Frühkontakte im Molarenbereich ausfindig macht, lässt sich womöglich rückwirkend auf ein Distraktionsgelenk schließen (Abb. 3a). Die Kontaktsituation wird wieder fein eingeschliffen, bis das angestrebte Okklusionsmuster wieder hergestellt ist (beidseitige, gleichmäßige Kontakte von Zahn 4 bis 7 = „Vielbeintisch“). Wenn andererseits die Okklusionskontrolle ergibt, dass sich keinerlei Seitenzahn-, sondern lediglich Frontzahnkontakte auf der Schiene befinden, führt dies zur Verdachtsdiagnose „Kompressionsgelenk“ (Abb. 3b). Mit dem Digi-Check, den man nicht nur vor Beginn der Schienentherapie, sondern jetzt noch heranziehen kann, lassen sich durch die elektronisch-metrische Messung Kompressions- und Distraktionsgelenke, auch in leichter Form, erkennen und beurteilen. Die Verdachtsdiagnose wird verifiziert (siehe „Weg 3: Digi-Check – wie und warum Kiefergelenke elektronisch vermessen?“, Heft 6/2014, Seite 346 bis 349).

Tragedauer der Point-Schiene

Sobald Ihr Zahnarzt bei einer der folgenden Kontrollsitzungen feststellt, dass alle Kontakte vom vergangenen Besuch erhalten sind, kontrolliert er diese noch ein letztes Mal eine Woche später. Wenn dabei der Patient erneut signalisiert, dass seine Schmerzsymptomatik und vor allem sein Muskeltonus deutlich verbessert sind, und sich die Schienenkontakte wiederholt stabil zeigen, können wir ziemlich sicher davon ausgehen, dass sich die Kiefergelenke nun in physiologischer Position befinden. Jetzt gilt es, den Schienenerfolg auf die geplante definitive Restauration sicher zu übertragen.

Fortsetzung folgt. Der nächste Teil der Artikelserie über die sieben Wege zur Okklusion widmet sich dem Eierschalen-Provisorium als perfekter und kostengünstiger Alternative in der Vorbehandlung des Patienten.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Piet Troost

Bilder soweit nicht anders deklariert: Piet Troost

Weiterführende Links

> Die sieben Wege zur Okklusion - Einleitung
> Die sieben Wege zur Okklusion - Weg 1
> Die sieben Wege zur Okklusion - Weg 2
> Die sieben Wege zur Okklusion - Weg 3
> Die sieben Wege zur Okklusion - Weg 4b
> Die sieben Wege zur Okklusion - Weg 5
> Die sieben Wege zur Okklusion - Weg 6
> Die sieben Wege zur Okklusion - Weg 7