Funktion


Okklusionsschienen für die Therapie von Funktionsstörungen

Beim funktionsgestörten Patienten mit Symptomen der craniomandibulären Dysfunktion muss der Behandlungspfad vollständig sein, um eine nachhaltigen Heilung anstreben zu können. Dabei erbringt das Kontrollieren der Arthropathie, Myopathie, Psyche und Okklusopathie (AMPO) wichtige Bausteine für die zielgerichtete Therapie. Der Weg führt in vielen Fällen über ein Schienenkonzept. Ein Schlüssel zum Erfolg liegt in der Findung der patientengerechten (neuen) Kondylenposition bei maximaler Okklusion.

  • Abb. 1: CMD-Behandlungspfad in der Zahnarztpraxis.

  • Abb. 1: CMD-Behandlungspfad in der Zahnarztpraxis.
    © Arnold/Hellmeister
Im Folgenden sollen Schienen im Mittelpunkt stehen, die bereits den Unterkiefer und die Kondylen in einer gezielten Vorbehandlung unter Berücksichtigung des neuromuskulären Systems korrekt positionieren (Abb. 1). So wird nicht nur der Zahnbestand vor Überbelastung geschont, sondern das stomatognathe System schon auf die geforderte Soll-Position umtrainiert.

Dem Funktionszustand der Muskulatur als Teil des neuromuskulären Systems (Abb. 2) kommt sozusagen als „Arbeitsgrundlage“ aller Unterkieferbewegungen höchste Priorität zu. Die Position der Kiefer zueinander spielt, neben dem Zustand von Zähnen und Zahnfleisch, für die Mundgesundheit und Gesundheit insgesamt eine nicht zu unterschätzende Rolle. Da unser Skelett symmetrisch aufgebaut ist und das Kiefergelenk im Zusammenspiel mit Muskeln und Nerven die Wirbelsäule beeinflusst – sowie auch umgekehrt –, können Fehlstellungen des Gebisses Bewegungen stören (Abb. 3). Ebenso bringen Zahnlücken, zu hohe Füllungen oder Brücken mitunter die Statik des Menschen aus dem Gleichgewicht. Wenn der Zusammenbiss der Zähne nicht mehr passt, können sich die Wirbel vom Hals bis hinunter zum Steißbein und Knochenstellungen weiter abwärts verschieben. Manchmal reicht schon ein Fehlkontakt von einem hundertstel Millimeter, um einen steifen Nacken oder sogar einen Beckenschiefstand auszulösen (Studie Ingo Froböse)*. Es ist deshalb zwingend erforderlich, dass Zahnärzte und Ärzte in der Lage sind, die Befunde zu interpretieren und ein entsprechendes therapeutisches Konzept zu erarbeiten (Bissnahme-Konsequenzen).

  • Abb. 2: Regelkreis im neuromuskulären System.
  • Abb. 3: Körperbild mit Störungen im Kopfbereich, die sich absteigend auswirken.
  • Abb. 2: Regelkreis im neuromuskulären System.
  • Abb. 3: Körperbild mit Störungen im Kopfbereich, die sich absteigend auswirken.

Die Rolle der Registrierung

Eine objektive Messtechnik sollte deshalb Möglichkeiten der Registrierung für eine „initiale Diagnostik“ anbieten und darüber hinaus erlauben, weitere Komponenten des orofazialen Systems zu bewerten. Zur Realisierung einer objektiven Messtechnik wurde als ein wesentliches Prinzip die Stützstift-Technik eingeführt und um den Parameter „Registrierung unter definierter Kaukraft“ erweitert (Abb. 4). Damit wird es möglich, die Leistungsbereitschaft des neuromuskulären Systems unter Arbeit zu erkennen und mit Zuhilfenahme des Registrats entsprechend zu bewerten.

  • Abb. 4: Mit dem DIR System2 gewonnene Messbilder.
  • Abb. 5: Messtechnik im DIR-System2.
  • Abb. 4: Mit dem DIR System2 gewonnene Messbilder.
  • Abb. 5: Messtechnik im DIR-System2.

Hat man Erkenntnisse aus dem Verhalten der Muskulatur-Komponente (als Ist-Position) gewonnen, insbesondere zum nicht palpablen Musculus pterygoideus lateralis, empfiehlt es sich, den Unterkiefer in eine Position zu bringen, die als Soll-Wert bezeichnet wird (nach A. Vogel)*. Hierzu kann man sich der Messtechnik des DIR-System2 (DIR-Gesellschaft für Funktionsdiagnostik, Essen) bedienen (Abb. 5).

Grundlagen

Es wird angestrebt, die physiologische Kiefergelenksposition, muskuläre Kraftreaktionen und die entsprechende Okklusion in Relation zu stellen, die hinsichtlich der Anatomie und Biologie des Patienten einer physiologischen Position im gesamten System entspricht. Die Positionierung des Unterkiefers zum Schädel im Sinne einer physiologischen Zentrik schafft eine wichtige Grundlage für das adäquate Vorgehen bei der Schienentherapie und bei allen späteren zahnbetreffenden Restaurationen im oralen System. Zur Lagebestimmung in zentrischer Relation mit dem DIR-System2 müssen weitere „Bausteine“ hinzutreten, wie die MFA und IFA (manuelle bzw. instrumentelle Funktionsanalyse) sowie die Modellanalyse, um zu einer wirksamen Schienentherapie zu gelangen. Jedoch kann die mittels Messtechnik gefundene Unterkieferposition einschließlich Zentrik als Fundament für jegliche zahnärztliche/zahntechnische Rekonstruktion betrachtet werden (Abb. 6 bis 8).

  • Abb. 6: Ausgangssituation.
  • Abb. 7: Wax-up nach der Analyse.
  • Abb. 6: Ausgangssituation.
  • Abb. 7: Wax-up nach der Analyse.

  • Abb. 8: Rekonstruktion in situ.
  • Abb. 8: Rekonstruktion in situ.

Das Verschlüsselungsprinzip nach dem DIR-Konzept

Das DIR-System2 erfüllt die Forderung nach einer zentralen Bissnahme (Bissgabe des Patienten), da beide Kondylen durch den Behandler symmetrisch in eine retrokraniale Position geführt werden und die von hier durchgeführten Lateral-bewegungen einen einseitigen Kondylus ersetzen, also eine transversale Asymmetrie aufdecken würden. Die Verschlüsselungsposition nach sagittaler Vorverlagerung des Unterkiefers auf der Winkelhalbierenden des Pfeilwinkels entspricht nach MRT-Studien klinischer Fälle (unpublished results) der oben definierten zentralen Kondylenposition (F. Blattner, U. Stratmann, S. Linsen, Radiologie Düsseldorf, A. Grust; Abb. 9–11)*.

  • Abb. 9: MRT-Aufnahme; korrekte KTE-Stellung.
  • Abb. 10 u. 11: MRT-Aufnahmen mit bzw. ohne DIR-Schiene.
  • Abb. 9: MRT-Aufnahme; korrekte KTE-Stellung.
  • Abb. 10 u. 11: MRT-Aufnahmen mit bzw. ohne DIR-Schiene.

Okklusionsschienen bei CMD und Präprothetik

Bei CMD-Patienten ist eine temporäre Schienentherapie oft ebenso unvermeidbar, wie sie bei solchen Patienten mit prothetischer Versorgung dringend empfehlenswert ist. Da die habituelle Okklusion dieser Patienten häufig von der zentrischen Kondylenposition abweicht, sind reine Aufbissschienen keine therapeutisch sinnvolle Lösung. Vielmehr müssen ins Okklusionsrelief der Schienen eingearbeitete Führungen die individuell exzentrische Verlagerung des Patientenkiefers beim Zubiss durch Eingleiten in die korrekte Zentrikposition ausgleichen (Abb. 12).

Die Aufbissareale der DIR-Schiene sind ausschließlich für die statische Okklusion gearbeitet. Freiräume für die dynamische Okklusion sind hier für eine Programmierung der Muskulatur nicht zielführend. Hieraus leitet sich ab: Aufbissschiene ist nicht gleich Aufbissschiene.

Schlussbemerkungen

Voraussetzung für den Erfolg in der CMD-Therapie ist, dass Zahnarzt und Zahntechniker ein gemeinsames Konzept verfolgen und eine entsprechend fundierte Ausbildung in der Funktionsanalyse und -therapie haben. Hier sind vor allem die Universitäten, die Gesellschaften für Funktionsdiagnostik und -therapie sowie die Ausbildungsstätten gefragt. Außerdem ist hier ein Umdenken in der zahnärztlichen Behandlung nötig, da die gründliche CMD-Behandlung eine interdisziplinäre Zusammenarbeit fordert. Dies bedeutet: Es muss, wo noch nicht vorhanden, ein Netzwerk aus verschiedenen Fachrichtungen aufgebaut werden und jeder Zahnarzt muss sich vergegenwärtigen, dass es nicht nur die Mundhöhle gibt, sondern dass an ihr noch ein ganzer Mensch hängt. Ein ganzheitliches Denken ist notwendig.  

Ein Muss: ein Screening-Test bei einer CMD vor Therapie – Urteil des OLG München auf www.gesetze-bayern.de – Eingabe Suchfeld: Zahnärztlicher Befunderhebungsfehler

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Näheres zum Autor des Fachbeitrages: ZTM Wolfgang Arnold - Dr. Michael Hellmeister, MSc.


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