Funktion


Teil 2 - Von gründlicher CMD-Diagnostik zu indikationsgerechter CMD-Therapie

Wie funktionelle Aufbissbehelfe und komplexe Physiotherapie in der täglichen Praxis zu einem zufriedenstellenden Behandlungsziel bei CMD führen können, zeigen in diesem Beitrag ZA Dr. Diether Reusch und der Physiotherapeut (NL) und Heilpraktiker Gert Groot Landeweer. Für unser Magazin haben sie ihr aktuelles Wissen zur CMD-Diagnostik und CMD-Therapie zusammengefasst, sowohl grundsätzlich als auch auf einen konkreten Fall bezogen. Teil 1 des Beitrages finden Sie unter dem untenstehenden Link.

Behandlung von Schmerzen

In der Behandlung von Schmerzen stehen entlastende Maßnahmen für die betroffenen Gewebe in Kombination mit funktionstherapeutischen Techniken zur Behandlung der Hyperfunktion im Vordergrund.

Hintergrund: Akute myoarthropathische Schmerzen

Akute myoarthropathische Schmerzen sind diejenigen Entzündungsschmerzen, die provoziert oder verstärkt werden bei funktionellen, axialen aktiven und passiven Unterkieferbewegungen. Eine spezifische myogene oder arthrogene Differenzierung ist wegen der hohen Aktualität der Schmerzen dabei nicht möglich und andere organische oder psychische Erkrankungen, welche die Schmerzen erklären könnten (differenzialdiagnostischer Ausschluss), liegen nicht vor.

Zahnärztlich kommen in dem Fall, wenn eine Abdrucknahme nicht möglich ist und/oder die Anfertigung eines Aufbissbehelfs zu lange dauern würde, Akutschienen im Sinne eines vorgefertigten Behelfs (Aqualizer© Dentrade International, Köln oder Sportmundschutz) oder auch ein in der Praxis angefertigter Silikonaufbiss (Abb. 19a u. b) in Frage. Die meist schmerzfreie Unterkieferposition dient dabei als Referenz. Nach Aushärtung des Silikonbisses wird diese mit dem Skalpell so verkleinert, dass sowohl der Halt bestehen bleibt als auch genügend Toleranz entsteht. Ist eine Bissnahme möglich, hat sich in der akuten Phase die Anwendung von weichen Aufbissbehelfen bewährt (Abb. 19c u. d).

  • Abb. 19a-d: Silikonaufbiss (a, b) und/oder weiche Schiene (c, d) als Akutmaßnahme.
  • Abb. 19a-d: Silikonaufbiss (a, b) und/oder weiche Schiene (c, d) als Akutmaßnahme.
    Bildquelle: Dr. Diether Reusch

Zur Schmerzlinderung, Abschwellung sowie Verbesserung der Durchblutung und des Stoffwechsels sollten zusammen mit dem Akutbehelf Medikamente (Schmerzlinderung und/oder Entzündungshemmung) sowie eine physiotherapeutische und Selbstbehandlung im Sinne von physikalischen Therapien (wärmen/kühlen, ggf. transkutane elektrische Nervstimulation – TENS) und aktive Bewegungen (Bewegungsausmaß unterhalb der Schmerzgrenze) verordnet werden. Bei der Patientin ist dies nicht der Fall, da ihre vorhandenen Schmerzen nicht hoch-akut sind.

Gelenkschmerzen bei der Patientin

Traumatisch entzündliche Gelenkschmerzen haben ihren Ursprung in der Gelenkkapsel einschließlich der bilaminären Zone. Selten rühren die Schmerzen von der knorperligen Gelenkfläche her, dies würde sich dann durch ein schmerzhaftes Reiben bemerkbar machen. Gelenkschmerzen werden im Allgemeinen provoziert bei den funktionellen und axialen aktiven sowie passiven Bewegungen. Von der Gelenkkapsel ausgehende Schmerzen werden während der Anwendung des sogenannten Abscherungstests (alte Nomenklatur: Kompressionstests) spezifisch provoziert. Die Schmerzen, welche von der knorpeligen Gelenkfläche entstammen, werden während der dynamischen Translationstests reproduziert. Dies ist bei der Patientin der Fall: Der Abscherungstest provozierte ihre Gelenkschmerzen vor dem Ohr. Jedoch bei der Anwendung der distraktiven Technik blieb die Patientin schmerzfrei, somit liegt klinisch eine Kapsulitis und keine Arthritis vor. Aufgrund der gefundenen Situation – langsam progrediente, nicht hoch-akute Gelenkschmerzen in Kombination mit Muskelschmerzen – fiel für die Patientin die zahnärztliche Entscheidung, zuerst ein Westerburger FTG für die Nacht und einen Reflexbehelf für tagsüber anzufertigen. Sie soll als Eigenübung sowohl distrahierende Techniken anwenden als auch Übungen zur Koordinationsverbesserung der Pterygoidmuskeln durchführen.

Hintergrund: Gelenkschmerzen

Zahnärztlich muss abgewogen werden, ob akuttherapeutische Maßnahmen – wie oben beschrieben – wegen einer möglichen hohen Aktualität der Schmerzen angewandt werden sollen. Im Einzelfall ist zu überlegen, ob eine Überweisung zur intraartikulären Injektion angebracht wäre. Ist dies alles nicht der Fall, kommen für das Gelenk spezifische gelenkprotektive und gelenkentlastende Geräte in Frage.

Die Behandlung der Gelenkschmerzen beinhaltet sowohl die relative Entlastung des Gelenks durch die Behinderung gelenkbelastender Bewegungen nach retrokranial (durch gelenkprotektive strukturtherapeutische Geräte) als auch die absolute Entlastung durch Dekompression bzw. Distraktion (durch manuelle und Übungstechniken, ggf. durch Aufbissbehelfe). Die mögliche Anwendung dekomprimierender oder distraktiver Techniken hängt von der Beschwerdefreiheit bei Durchführung eines manuellen Kaudal- und Ventralzugs des betroffenen Kiefergelenks ab. Eine Schmerzprovokation bei diesem Test zeigt die Generalisierung der traumatischen Entzündung der Kapsel im Sinne einer Arthritis. In diesem Fall sollte von exzessiven Distraktionen und im Einzelfall sogar von einer Dekompression Abstand genommen werden. Eine Dekompression beinhaltet eine Druckentlastung im Gelenk ohne Straffung der Gelenkkapsel, während bei einer Distraktion eine Straffung derselben stattfindet.

Die typischerweise zur Gelenkprotektion eingesetzten Protrusivschienen mit retralem Stopp sind nur dann indiziert, wenn der Patient diese Positionierungs- und Führungshilfe in der Nacht unbewusst in Anspruch nimmt. Bestehende Hyperfunktionen, insbesondere Hyperaktivitäten, können zu einer Situation führen, in denen an dem Aufbissbehelf tatsächliche limitierende mechanische Faktoren benötigt werden, die eine Positionierung des Unterkiefers und/oder eine Limitation der Unterkieferbewegungen bewirken, die dadurch zur Gelenkentlastung führen. Letztere Aufbissbehelfe sind bimaxilläre Geräte – wie das Bremer CMD-Device nach Dr. Köneke® oder kieferorthopädische Geräte wie ein Aktivator oder eine Vorschubdoppelplatte. Wie bereits bei den Hyperfunktionen betont, sollte die Anwendung dieser Geräte – mit engmaschigen Kontrollen – nur von Behandlern vorgenommen werden, die auf Funktionstherapie spezialisiert sind.

Im Einzelfall ist zu prüfen, ob ein dekomprimierender oder distrahierender Effekt mittels eines temporär angewendeten Aufbissbehelfs zu erzielen ist:

  • durch die Anwendung von ein- bzw. beidseitigen distalen Aufbauten
  • durch die Anwendung von Aufbissbehelfen mit zirkulären Kontakten, wobei nur die distalen Kontakte belassen und die frontalen und seitlichen Kontakte bis auf die endständigen Molaren freigeschliffen werden,
  • durch die Anfertigung von sogenannten Dekompressionsschienen, wobei als Design ein Westerburger FTG oder eine Stabilisierungsschiene gewählt wird. Spezifisch für die Dekompressionsschiene ist dabei nur der Vorgang vor Anfertigung des Übertragungsregistrats. Eine Dekompression durch physiotherapeutische Behandlungen sowie Eigenübungen im Vorfeld und kurz vor der Bissnahme (wonach der Patient noch einige Minuten mit feuchten Watterollen oder einem Aqualizer® zwischen den Zähnen im Behandlungsstuhl ruht) sorgt für eine optimierte dekomprimierte Kondylenposition.

Da die ersten beiden Schienen die Muskelkraft der Kieferschließer (die häufig hyperaktiv und hyperton sind) zur Gelenkentlastung benötigen, sollten sie nur über eine kurze Zeitspanne angewandt werden. Im Gesamtkonzept der Funktions- und Strukturtherapie sind sie aus Sicht der Autoren als Standardschiene für Gelenkschmerzen nicht zu empfehlen. Physiotherapeutisch werden direkte gelenkentlastende Maßnahmen der Dekompression und Distraktion angewandt. Hierbei wird geprüft, welche Techniken zu einer Schmerzlinderung führen, die dann wiederum vom Patienten über Hebeltechniken mittels Spatel oder Watterollen als Eigenübungen durchgeführt werden (Abb. 20a-d). Die zahnärztliche Behandlung der Funktionsstörungen und die entsprechende Physiotherapie müssen parallel erfolgen! Die Anwendung von isometrischen Anspannungen der Pterygoidmuskeln hat sich an dieser Stelle sehr bewährt. (Abb. 21a u. b).

  • Abb. 20a-d: Physiotherapie (a) und Eigenübungen (b, c, d): verschiedene Dekompressionstechniken für das Kiefergelenk.
  • Abb. 21a u. b: Physiotherapie (a) und Eigenübung (b): isometrische Anspannung der Mm. peterygoidei laterales.
  • Abb. 20a-d: Physiotherapie (a) und Eigenübungen (b, c, d): verschiedene Dekompressionstechniken für das Kiefergelenk.
  • Abb. 21a u. b: Physiotherapie (a) und Eigenübung (b): isometrische Anspannung der Mm. peterygoidei laterales.

Bei der vorgestellten Patientin waren neben Gelenk auch Muskelschmerzen diagnostiziert worden. Zudem liegt bei ihr eine Limitation mit Faserzahlzunahme vor (Retraktion der Gelenkkapsel).

Muskelschmerzen bei der Patientin

Traumatisch-entzündlich bedingte Schmerzen im Muskelbereich können sowohl aus dem Muskelbauch (myofasziale Schmerzen) als auch vom Muskelansatz (Insertionstendopathie) herstammen. Sie werden bei funktionellen Unterkieferbewegungen und während isometrischer Anspannung der betroffenen Muskulatur provoziert. Axiale aktive und passive Unterkieferbewegungen sind möglicherweise ebenfalls schmerzhaft, spezifische Gelenkuntersuchungen (Abscherungs- und Gelenkspieltests) sind jedoch nicht, oder nicht spezifisch genug schmerzauslösend. Bei der Patientin ist genau dies der Fall. Ihre Schmerzen im Schläfenbereich werden durch isometrische Anspannung der Kieferschließer provoziert, eine genaue Lokalisation im vorderen Muskelbereich findet über die Palpation statt. Die Schmerzen in der Wange beruhen auf einer Reizung, da diese nur durch Palpation des Ansatzes des Temporalis provozierbar sind, nicht jedoch durch die isometrische Anspannung.

Hintergrund: Muskelschmerzen

Zahnärztlich muss abgewogen werden, ob akuttherapeutische Maßnahmen – wie oben beschrieben –, wegen einer möglichen hohen Aktualität der Schmerzen angewandt werden sollen. Im Gegensatz zur Behandlung von Gelenkschmerzen oder Limitationen ohne Faserzahlzunahme (siehe weiter unten) stehen für starke, mit den üblichen Maßnahmen nicht beherrschbare Muskelschmerzen keine speziellen temporären funktionellen Aufbissbehelfe zur Verfügung. Die Autoren erwägen hier in manchen Fällen eine starke Vertikalerhöhung um bis zu 75 % der aktiven Kieferöffnungsbewegung mittels einer Doppelschiene für die Nacht. Erhöhungen können monomaxillär bis zur Hälfte der maximalen Höhe durchgeführt werden, im Allgemeinen nicht über 20 mm hinaus. Wichtig zu verstehen ist, dass für alle Erhöhungen über 25 mm hinaus nicht nur eine Erhöhung der Vertikalen sondern auch eine Protrusionseinstellung im Artikulator notwendig ist, da dieses Kieferöffnungsausmaß nicht alleine durch kondyläre Rotation erreichbar ist. Hierzu sollte in der gewählten Höhe eine Bisslage am Patienten bestimmt werden. Die Erprobung dieser Maßnahme erfolgt im Vorfeld durch die Anfertigung eines Korkens in der vorgesehenen Position und die selbstständige Anwendung durch den Patienten am Abend (Abb. 22). Diese Aufbissbehelfe mit starker Vertikalerhöhung sollten keinesfalls länger als 14 Tage getragen werden und in einen engmaschigen Recall eingebettet sein! Im Einzelfall ist zusätzlich zu überlegen, ob eine Überweisung zur lokalen Injektion in die schmerzhafte Stelle erfolgen sollte, wobei die Autoren die Anwendung von Botulinumtoxin nicht befürworten.

  • Abb. 22: Eigenübung: Anwendung eines Korken zur Vertikalisierung.

  • Abb. 22: Eigenübung: Anwendung eines Korken zur Vertikalisierung.
    Bildquelle: Dr. Diether Reusch
Im Normalfall kommen Aufbissbehelfe, die auch zur Behandlung der Hypertonie oder Hypertonie in Kombination mit Bruxismus angewandt werden, in Frage. Das meistbenutzte Gerät ist das Westerburger FTG (funktionstherapeutisches Gerät), eventuell kombiniert mit Schilden. Selten sind andere Aufbissbehelfe vonnöten. Die physiotherapeutische Behandlung beinhaltet die behutsame Dehnung der betroffenen Muskeln (Muskelfasern). Wenn der Schmerzpunkt unmittelbar palpierbar ist, werden dort lokale, spezifische Massagen (Querfriktionen) zur Querdehnung und Schmerzlinderung angewandt (Abb. 23). In den Fällen, wo die schmerzhafte Stelle nicht unmittelbar zu ertasten ist, werden Längsdehnungen oder vorsichtige isometrische Anspannungen angewandt.
  • Abb. 23: Physiotherapie: Querfriktionen am M. masseter.

  • Abb. 23: Physiotherapie: Querfriktionen am M. masseter.
    Bildnachweis Abb. 23 u. 24: Gert Groot Landeweer.

Hintergrund: Limitationen ohne und mit Faserzahlzunahme

Limitationen ohne Zunahme der Faserzahl, also ohne Narbenbildung im Gewebe, sind Situationen, in denen das Kieferköpfchen deshalb stark bewegungseingeschränkt ist, weil eine stark erhöhte Muskelspannung in den Kieferschließern vorhanden ist (Reflexspasmus) oder es hinter dem Discus articularis luxiert ist (posteriore kondyläre Luxation mit anteriorer Diskusposition ohne kondyläre Reposition, gängige Diagnose: anteriore Diskusverlagerung ohne Reposition) und dort durch Muskelspannung gehalten wird. Diese Situation liegt bei der Beispielpatientin nicht vor.

Der Reflexspasmus der Kieferschließer nahe Kieferschluss entsteht im Allgemeinen durch ein direktes Trauma, meist während einer Extraktion als Injektions-, Schnitt- oder Dehnungstrauma. Klinisch kann der Kiefer aktiv nicht geöffnet werden, die Pro- und Mediotrusionsbewegung auf der betroffenen Seite ist aber nicht oder nur bedingt eingeschränkt; bei manueller Distraktion des Kiefergelenks auf der betroffenen Seite wird ein verhärtetes Endgefühl festgestellt. Dies steht alles im Gegensatz zur posterioren kondylären Luxation, wo Öffnung, Pro- und Mediotrusion meistens in gleichem Maße betroffen sind und sich bei manueller Distraktion keine Auffälligkeiten auffinden lassen.

Da die Limitation für einen Patienten im Vordergrund steht und eine länger bestehende Limitation im Allgemeinen zu Geweberetraktionen und damit zu bleibenden Bewegungseinschränkungen führt, hat die Wiederherstellung der Beweglichkeit oberste Priorität. Für den Reflexspasmus bedeutet das die Einnahme von entzündungshemmenden Medikamenten und die Anwendung von wärmenden oder kühlenden Maßnahmen, je nach Effekt, auch für zu Hause, in Kombination mit regelmäßigen schmerzfreien Unterkieferbewegungen. Die Eingliederung eines Westerburger FTG kann dabei in Erwägung gezogen werden. Bei der akuten kondylären Luxation werden detonisierende und distrahierende Maßnahmen benötigt. Dies ist möglich durch die Anwendung manueller Distraktionstechniken, auch als Eigenübung, in Kombination mit dem Westerburger FTG zur Detonisierung für die Nacht und einer Reflexschiene für tagsüber. Oder es kann für kurze Zeit eine Dekompressionsschiene (ggf. auch für Tag und Nacht) eingegliedert werden. Sollte nach spätestens 14 Tagen keine Besserung stattgefunden haben, ist eine Überweisung zur Reposition unter Narkose notwendig.

Limitationen der Unterkieferbeweglichkeit, die durch eine Zunahme von Kollagenfasern entstehen, beruhen auf Situationen, in denen eine Vernarbung nach einem Gewebeschaden stattgefunden hat, oder aufgrund eines Bewegungsmangels. Diese Prozesse können im Kausystem in Haut und Unterhaut, in der Muskulatur mit Faszie und Gelenkkapsel mit umgebendem Gewebe stattfinden. Vernarbungs- oder Verkürzungsprozesse haben nicht selten einen langsamen progressiven Verlauf und zeigen sich symptomatisch häufig erst dann, wenn bereits eine größere Faserzahlvermehrung stattgefunden hat und sich somit eine vollständige Wiederherstellung der Mobilität eher schwieriger gestaltet.

Behandlung der Patientin zur Behebung der Limitationen und Schmerzausschaltung/-linderung

Während der Diagnostik finden sich bei der Patientin eingeschränkte funktionelle sowie axiale aktive und passive Unterkieferbewegungen. Bei Gelenkspieltechniken im Sinne von Distraktionstechniken nach kaudal und ventral finden sich ebenfalls Einschränkungen. Die Tests ergeben ein stark verhärtetes Endgefühl. Wären Vernarbungen der Haut/Unterhaut vorhanden, würde dabei eine sichtbare Strangformung vorhanden sein. Das Endgefühl bei passiver Kieferöffnung kann aufgrund der Provokation der Schmerzen nicht erhoben werden.

Limitationen mit Zunahme der Faserzahl werden mittels physiotherapeutischer Maßnahmen und Übungsbehandlungen mobilisiert; bei unserer Patientin war keine chirurgische Revision bzw. Lösung erforderlich, die in anders gelagerten Fällen durchaus indiziert sein kann. Der Physiotherapeut erarbeitete in seiner Praxis die passenden Mobilisationsrichtungen und -techniken, um diese dann der Patientin als Übungsprogramm mitzugeben. Hier kommen hauptsächlich Längsdehnungen zur Geltung (Abb. 24a-d), für betroffene Kiefergelenke werden Distraktionstechniken angewandt. Zahnärztlich kommen nur funktionstherapeutische Geräte zur Minderung der Hyperfunktion in Betracht, parallel zur Physiotherapie wird kurzfristig eine Dekompressionsschiene zur Mitbehandlung des betroffenen Gelenks eingesetzt. Im Falle der Patientin sprach die Gesamtsituation von nicht hoch-akuten gelenksbezogenen und muskulären Schmerzen mit einer Retraktion der Gelenkkapsel und Funktionsstörungen für eine physiotherapeutische dekomprimierend-distraktive Behandlung unterstützt durch ein Westerburger FTG für die Nacht und einen Reflexbehelf für tagsüber.

  • Abb. 24a-d: Physiotherapie (a) und Eigenübungen (b, c, d): Möglichkeiten zur Verbesserung der Kieferöffnungsfähigkeit (a, b, c) und Mundbodenlänge.

  • Abb. 24a-d: Physiotherapie (a) und Eigenübungen (b, c, d): Möglichkeiten zur Verbesserung der Kieferöffnungsfähigkeit (a, b, c) und Mundbodenlänge.

 

Anmerkung zu Gelenkgeräuschen im Schmerzkontext

Gelenkgeräusche beinhalten Knack- und Reibegeräusche, letztere ohne Schmerzen. Knackgeräusche entstehen durch Luxations- und Repositionsphänomene des Kondylus. Hierbei luxiert das Kieferköpfchen hinter dem Diskus während Inkursivbewegungen oder reponiert unter ihm bei Exkursivbewegungen, wobei das Luxations- und Repositionsausmaß individuell unterschiedlich ist. Das Ausmaß des kranialen Anpressdrucks der Kieferschließer ist ausschlaggebend für das Ausmaß des Knackphänomens. Bei fast allen Knackphänomenen bleibt die Situation stabil, ohne Verschlechterung im Sinne von Schmerzen oder Blockieren mit Limitation. Ausgenommen davon sind schnell progrediente schmerzhafte Knackphänomene, die tendenziell zu Schmerzverstärkung und blockierenden Situationen führen können. Diese liegen bei der Beispielpatientin nicht vor.

Reibegeräusche entstehen durch aufgeraute Flächen des Diskus oder der Knorpelschicht von Kondylus und/oder Os temporale. Dies sind typische arthrotische Erscheinungen. Auch diese haben im Allgemeinen nicht die Tendenz zur Verschlechterung, ausgenommen davon ist das schmerzhafte Reiben, was bereits beschrieben wurde.

Medizinisch betrachtet müssen Gelenkgeräusche nicht behandelt werden, solange weder Schmerzen noch Limitation vorhanden sind. Störende Geräusche können mit Hilfe funktionstherapeutischer Maßnahmen angegangen werden, wobei zahnärztlich über deaktivierende, detonisierende und kurzfristige distrahierende Maßnahmen nachgedacht werden sollte. Physiotherapie ist jedoch das Mittel der Wahl. Neben die Aufklärung über die grundsätzlich adaptiv-kompensierte Situation treten als Übungen isometrische Kontraktionen für die Pterygoidmuskeln, und zur Unterstützung dessen werden detonisierende und deaktivierende Maßnahmen angewandt.

Ausschlusskriterien für (funktionellstrukturelle) Diagnostik und Therapie An dieser Stelle möchten die Autoren erneut darauf hinweisen, dass die oben genannten Therapien ausschließlich auf einer soliden Funktions- und Strukturanalyse beruhen. Zusätzlich soll hier angemerkt werden, dass – trotz gründlicher lokaler Diagnostik – Situationen vorhanden sein können, die eine CMD-Diagnostik und -Therapie ad absurdum führen, sie können wie folgt eingeteilt werden:

• Organische Erkrankungen: allgemeine und lokale Notfälle, Infektionserkrankungen, Risikopatienten – hauptsächlich internistisch.

• Psychiatrische Erkrankungen: psychiatrische Notfälle – hauptsächlich Entzugssyndrome bzw. Intoxikationen, Erregtheit oder Katatonie, Angst- und Panikattacken, Selbst- oder Fremdtötungsabsichten, affektive Störungen, exzessive Verhaltungsauffälligkeiten.

• Psychosomatische Erkrankungen: hauptsächlich Belastungs- und somatoforme Störungen, einschließlich schwerer Sensitisierungsstörungen.

Jeder Behandler sollte vor Anfang einer Funktions- und Strukturdiagnostik diese Situationen so gut wie möglich ausgeschlossen haben. Die Anamnese (zusätzlich mittels Fragebogen) hat diesbezüglich die wichtigste Funktion. Bei unserer Beispielpatientin kann nichts weiter festgestellt werden, auch nicht nach genauerem Nachfragen. Die psychosoziale Belastung, welche in ihrem Fall durch die Demenzerkrankung der Mutter bedingt ist, sollte sorgfältig und mit empathischem Fingerspitzengefühl vom Behandler im Laufe des gesamten Behandlungsprozesses kontaktiert und verfolgt werden. Bei einem Wechsel von psychosozialer Belastung zu Überlastung ist in jedem Fall zu überlegen, ob, bis zur Beruhigung oder Besserung der Situation, eine Behandlungspause eingelegt werden sollte.

Management des Patientenfalls

Regelmäßige Kontrollen bezüglich des Funktions- und Strukturzustandes während der Funktions- und Strukturtherapie im Sinne einer klinischen Argumentation ist unablässiger Bestandteil des gesamten Behandlungsplans. Denk-, Handlungs- und Entscheidungsprozesse finden alleine, mit den Mitgliedern eines Behandlungsteams oder mit dem Patienten statt und dienen dazu, den therapeutisch-diagnostischen Prozess besser zu verstehen, zu klassifizieren und zu verbessern. Die diesem Vorgang innewohnende Dynamik bietet die Möglichkeit, relativ schnell auf unerwartete Veränderungen zu reagieren.

Die klinische Argumentation besteht aus drei Säulen. Die erste Säule beinhaltet das Wissen. Dieses Wissen bezieht sich sowohl auf biomedizinisches Wissen und übliche Handlungsabläufe als auch auf persönliche Erfahrungen des Behandlers. Entscheidend dabei ist insbesondere die Fähigkeit, Wissen in einer konkreten klinischen Situation sinnhaft anzuwenden.

Die zweite Säule beinhaltet das Denken. Hierbei werden die aktuelle Lage, das Problem des Patienten und die daraus abzuleitenden Maßnahmen fokussiert. Es führt zu Annahmen oder Hypothesen ausgehend von möglichen Diagnosen, Auslösern, Ursachen oder gefundenen Zusammenhängen in Bezug zu den Beschwerden des Patienten. Es wird ebenso überlegt, welche Tests zur Verifizierung (Bestätigung) oder Falsifizierung (Verwurf) angewandt werden können.

Die dritte Säule betrifft die Selbstkritikfähigkeit des Behandlers. Hier denkt der Behandler kritisch über seine eigenen Denkprozesse nach und korrigiert diese oder das Ergebnis der Denkvorgänge gegebenenfalls.

In der Diskussion: definitive okklusale Veränderungen

Die definitive Veränderung okklusaler Flächen mittels Rekonstruktion oder Kieferorthopädie (konservativ und operativ) sollte nicht zu den Standardmaßnahmen in der Behandlung von Funktions- und Strukturstörungen im Kauorgan gehören. Patienten mit Symptomen im Kausystem oder anderen Systemen, bei denen es durch funktions- und strukturtherapeutische Maßnahmen zu einer zufriedenstellenden Besserung ihrer Beschwerden gekommen ist, benötigen nicht automatisch eine okklusale Anpassung an die dann vorhandene Situation, auch dann nicht, wenn eine okklusale Stabilität nicht ausreichend gegeben ist. Ausgenommen hiervon sind Patienten, bei denen

a) post-therapeutisch eine Behinderung funktioneller Aktivitäten (im Allgemeinen Kauen, Schlucken und Sprechen) durch Veränderung der Okklusion entstanden ist und

b) diese Behinderung höchstwahrscheinlich nicht durch weiteres funktionelles Training behebbar ist, obwohl kein unmittelbarer rekonstruktiver (oder kieferorthopädischer) Bedarf vorliegt.

Wesentlich ist somit die Beschwerdefreiheit nach erfolgter Funktions- und Strukturtherapie in Kombination mit der Funktionsfähigkeit des Kausystems.

Zusammenfassung des hier geschilderten Patientenfalls

Bei einer Patientin mit einem rehabilitationsbedürftigem Gebiss und situationsbedingter Infraokklusion werden gelenkige und muskuläre Schmerzen, eine Kapselretraktion sowie Funktionsstörungen im Sinne von Hyperaktivitäten, Hypertonien und Koordinationsstörungen festgestellt. Um die notwendige Rehabilitation durchführen zu können, werden zuerst die Funktions- und Strukturstörungen über eine Kombinationsbehandlung von funktions- und strukturtherapeutischen Geräten mit physiotherapeutischen Behandlungen und Eigenübungen behandelt. Diese Behandlungen führen zu einer Zentrikfähigkeit, die ihrerseits Voraussetzung dafür ist, um reproduzierbare zentrische Übertragungsregistrate in definitiver therapeutischer Referenzposition in verschiedenen Abschnitten der Behandlung zu erhalten, – eine der wichtigsten Grundvoraussetzungen für sicheres Rekonstruieren.

Schlussbemerkungen

Innerhalb des Kausystems können Funktions- und Strukturstörungen auftreten. Strukturstörungen können sowohl zu Symptomen und damit zu einem Behandlungsbedarf führen als auch behindernd in der rekonstruktiven oder kieferorthopädischen Behandlung sein. Funktionsstörungen sind, mit einigen Ausnahmen, beschwerdefrei und benötigen eine Mitbehandlung während rekonstruktiver oder kieferorthopädischer Behandlung umso zu einer Zentrikfähigkeit zu gelangen. Diese funktionstherapeutischen Maßnahmen können auch angewandt werden bei Patienten mit Beschwerden in anderen Systemen des Körpers. Die gründliche Befundung sorgt für einen genauen Ausschluss von nicht behandelbaren Situationen und erarbeitet andererseits die Basis für die genauen Funktionsund Strukturdiagnosen, die mittels indikationsgerechter Funktions- und Strukturtherapien behandelt werden. Die Kombination von sorgsam ausgewählten zahnärztlichen Maßnahmen – einschließlich der verschiedenen Aufbissbehelfe in Design und Tragezeit –, und physiotherapeutischen Behandlungen mit Eigenübungen, schafft eine Grundlage für die sinnvolle Behandlung. Regelmäßige Kontrollen mit wiederholten Untersuchungsvorgängen dienen als Bestätigung oder Korrektive.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Gert Groot Landeweer - Dr. Diether Reusch

Bilder soweit nicht anders deklariert: Gert Groot Landeweer , Dr. Diether Reusch



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