Kronen/Brücken

Ein Praxisbericht über den Einsatz der optischen intraoralen Datenerfassung im Zusammenspiel mit dem Labor.

Sowohl als auch

Der Vorgang des Einscannens ist nicht schwer zu erlernen – wie hier auf dem Deutschen Zahnärztetag 2012 demonstriert. Was Gewicht at, sind die Folgen für die zahnärztlich-zahntechnischen Abläufe.
Der Vorgang des Einscannens ist nicht schwer zu erlernen – wie hier auf dem Deutschen Zahnärztetag 2012 demonstriert. Was Gewicht at, sind die Folgen für die zahnärztlich-zahntechnischen Abläufe.

In den vergangenen Jahren war es die computergestützte Fertigung von Zahnersatz, welche die Dentalbranche „revolutioniert“ hat. In diesem Bereich wurden wahre Innovationen entwickelt. Mittlerweile ist CAD/CAM etabliert und der nächste Baustein der digitalen Prozesskette rückt in den Fokus: Die intraorale digitale Datenerfassung. Der Autor schreibt über seine Gedanken und seinen Arbeitsalltag mit dieser neuen Art der Datenerfassung beziehungsweise der Übertragung der Mundsituation an das Labor.

Alle (zwei) Jahre wieder; kurz vor der IDS werden den Anwendern zahlreiche Innovationen zur Verbesserung der Behandlungsqualität und der Effizienz im Praxisalltag in Aussicht gestellt. Ein Thema geistert hierbei seit ein paar Jahren durch die Branche und beunruhigt viele Gemüter: die digitale Datenerfassung im Mund des Patienten. Vor allem Zahntechniker befürchten, dass ihr Tun durch die Möglichkeit der vollständigen Digitalisierung einer prothetischen Fertigung überflüssig wird. Die Ängste sind nachvollziehbar, doch unserer Meinung nach unbegründet. Wir verwenden seit vielen Jahren den intraoralen Abformscan und haben dadurch eine ganz neue Art der Zusammenarbeit kennengelernt:

Wir hegen einen viel intensiveren Kontakt zu unserem Dentallabor. Die zahlreichen Möglichkeiten, die sich ergeben, erweitern den Spielraum. Mit nachfolgenden Ausführungen soll dargestellt werden, wie die digitale Datenerfassung im Mund des Patienten den Arbeitsalltag einer Praxis bereichern kann und wann besser darauf verzichtet werden sollte. Denn trotz aller Technik: Es gibt kein „entweder – oder“, sondern nur ein „sowohl – als auch“. Die optische wie auch die konventionelle Abformung haben ihre Berechtigung.

Einleitung: Wie abformen?

Die Übertragung der Mundsituation an das Labor ist seit Jahrzehnten ein immer wieder diskutiertes Thema – Abdruckgips, Zink-Eugenolmassen, Hydrokolloide, Elastomere, Schellack oder die Kupfer-Ring-Kerr-Abformung bis hin zu den Polyethern und den verschiedenen Silikonarten: Es wurde entwickelt und erforscht. Die uns heute zur Verfügung stehenden Massen für die Abformung sind hochwertig und erlauben präzise Ergebnisse auf dem sogenannten „konventionellen Weg“. Die Entwicklungsgeschichte der Abformung ist lang, ebenso lang ist allerdings auch die Verfahrenskette. Bei kritischer Betrachtung der einzelnen Arbeitsschritte zeigt sich die hohe Fehleranfälligkeit: Materiallagerung, Anmischung, fehlerhafte Abformung, unvollständige Aushärtung, Desinfektion, Versand, Modellherstellung und so weiter. Ein kleiner Fehler reicht, um das Ergebnis einer aufwändigen prothetischen Arbeit empfindlich zu stören. Hier sind Routine und das Geschick des Zahnarztes sowie des Zahntechnikers gefragt – Faktoren, die nicht zu standardisieren sind.

  • Abb. 1: Der Workflow zwischen der Praxis und dem Labor unseres Vertrauens: Digitale Farbnahme ? optische Datenerfassung im Mund ? Modellkonstruktion ? Modell plotten oder fräsen ? Restauration konstruieren ? Restauration fräsen ? eventuell verblenden ? definitive Eingliederung.

  • Abb. 1: Der Workflow zwischen der Praxis und dem Labor unseres Vertrauens: Digitale Farbnahme ? optische Datenerfassung im Mund ? Modellkonstruktion ? Modell plotten oder fräsen ? Restauration konstruieren ? Restauration fräsen ? eventuell verblenden ? definitive Eingliederung.
Anders bei der digitalen Datenerfassung. Diese Prozesskette basiert auf einem maschinellen Ablauf und garantiert ein standardisiertes Vorgehen (Abb. 1). Noch vor einigen Jahren lag der Fokus einer digitalen intraoralen Datenerfassung auf der Herstellung von Zahnersatz in der Zahnarztpraxis. Der Behandler präparierte einen Zahn, erfasste die Daten und veranlasste eine direkte maschinelle Chairside-Fertigung. Über das Für und Wider dieser Art der prothetischen Versorgung überwerfen sich die Meinungen. Ob sich ein Behandler selbst mit der digitalen Fertigung befassen sollte oder nicht, ist letztlich eine subjektive Entscheidung. Wir setzen auf die Kompetenz des Zahntechnikers und widmen unsere wertvolle Zeit der Patientenbehandlung. In den vergangenen Monaten zeigte sich eine klare Tendenz hinsichtlich einer Trennung von digitaler Datenerfassung im Mund und der Fertigung des Zahnersatzes. Die Systeme öffnen sich und erlauben den freien Datenexport, ein für uns mittlerweile unabdingbares Kriterium. Klassische geschlossene Chairside-Systeme scheinen mehr und mehr in den Hintergrund zu geraten.

Wie der Mundscanner die Abläufe verändert

Die Vielfalt der Angebote an Intraoralscannern zeigt das Potenzial, das in dieser Technik zu stecken scheint. Für den gewillten Zahnarzt ist es schwierig, in einem teils unübersichtlichen Markt das für sich optimale System zu finden. Ein Intraoralscanner sollte möglichst einen universellen Einsatz genehmigen, einen offenen Datenexport erlauben sowie auch eine manuelle Weiterverarbeitung nicht ausschließen. Uns ist unter anderem wichtig, dass bei Bedarf ein physisches Modell hergestellt werden kann. Dies erfolgt beispielsweise über die maschinelle Fertigung von Kunststoffmodellen (abtragend oder aufbauend).

Bei dem von uns verwendeten Abformsystem (i/s/can oral, Goldquadrat) ist ein offener Datenexport möglich. Eine weitere Annehmlichkeit liegt im mobilen Handling des kleinen Scanners. Dieser kann quasi in jedem Behandlungszimmer adaptiert werden, ohne aufwändige Umbauarbeiten und ohne platznehmenden Wagen/Tray mit Monitor. Der Kamera-Kopf des i/s/can oral ist recht klein und lässt sich variabel und frei im Patientenmund bewegen. Eine beheizte Glasscheibe verhindert Nebelbildung. Ein Puder ist nicht unbedingt notwendig. Parallel zur intraoralen Datenerfassung wird ein virtuelles Modell auf dem Praxislaptop erzeugt. Der Zahnarzt kann bei Bedarf die Präparationsgrenze selbst festlegen, den okklusalen Abstand oder die Einschubrichtung kontrollieren und gegebenenfalls sofort korrigieren.

Die CAD/CAM-gestützte Fertigung steckte vor wenigen Jahren noch in den Kinderschuhen, doch selbst der größte Kritiker wird heute einer Tatsache zustimmen: Die maschinell-gestützte Herstellung von Zahnersatz hat sich etabliert und trotzdem oder gerade deshalb wird nach wie vor der Zahntechniker benötigt. Die optische Datenerfassung im Mund des Patienten verschiebt den Anfang der Prozesskette im Bereich der CAD/CAM-gestützten Fertigung nach vorne. Die im Mund genommenen Daten können direkt weiterverarbeitet werden. Zusätzliche Umkehrprozesse (1. Abformung zu Gipsmodell, 2. Gipsmodell zu digitalem Datensatz) entfallen. Das Vorgehen eines solchen Arbeitsablaufs sei an nachfolgendem Patientenfall demonstriert.

Erster Patientenfall

Gemeinsam mit dem Dental-Labor Rübeling + Klar (Berlin) realisieren wir in einem standardisierten Vorgehen zahlreiche Restaurationen auf digitalem Weg. Die „Bildgeschichte“ dokumentiert die Herstellung der Implantatkrone regio 37 (Abb. 2 bis 4).

  • Abb. 2 bis 4: Nach der Entfernung der provisorischen Implantatkrone wird ein Faden in den intrasulkulären Bereich gelegt.
  • Abb. 5: Der verwendete Mundscanner erlaubt den offenen Datenexport. Weitere Annehmlichkeit ist das mobile Handling.
  • Abb. 2 bis 4: Nach der Entfernung der provisorischen Implantatkrone wird ein Faden in den intrasulkulären Bereich gelegt.
  • Abb. 5: Der verwendete Mundscanner erlaubt den offenen Datenexport. Weitere Annehmlichkeit ist das mobile Handling.

  • Abb. 6: Alle für die Fertigung relevanten Informationen werden an das Labor übermittelt (Eingabemaske eines anderen Patientenfalls).
  • Abb. 6: Alle für die Fertigung relevanten Informationen werden an das Labor übermittelt (Eingabemaske eines anderen Patientenfalls).

Um auch die intrasulkulären Bereiche „abzuformen“, kann in diesem Fall nicht auf das Legen eines Fadens verzichtet werden. Es gilt die Regel: Was das Auge nicht sieht, das kann nicht gescannt werden. Die intraorale Datenerfassung erfolgte mit dem Mundscanner i/s/can oral (Abb. 5).

Nach der Kontrolle des Scans werden die Abformdaten sowie alle relevanten Informationen an das Dentallabor übermittelt (Abb. 6) und hier die bekannten Maßnahmen vorgenommen: Daten in die Software laden, Präparationsgrenze definieren, Zahn aus der Bibliothek wählen und diesen den anatomischen Gegebenheiten anpassen, Restauration fräsen (Abb. 7 bis 10).

  • Abb. 7: In der Software „Model Builder“ wird der entsprechende Zahn der Situation adaptiert. Eine virtuelle Kauebene unterstützt die Positionierung.
  • Abb. 8: Die beiden Kiefer werden entsprechend der Mundsituation zusammengebracht.
  • Abb. 7: In der Software „Model Builder“ wird der entsprechende Zahn der Situation adaptiert. Eine virtuelle Kauebene unterstützt die Positionierung.
  • Abb. 8: Die beiden Kiefer werden entsprechend der Mundsituation zusammengebracht.

  • Abb. 9 und 10: Wird die virtuelle Modellation einschließlich Ausarbeitung der Okklusion (dynamisch, statisch) bei einer vollanatomischen Krone präzise vorgenommen, ist nach dem Fräsen kaum Nacharbeit notwendig.
  • Abb. 11 bis 13: Das Labor fertigt mit einem 3D-Drucker ein physisches Modell aus Kunststoff, auf dem die Krone verblendet und die Überprüfung der Passung sowie der Okklusion vorgenommen werden.
  • Abb. 9 und 10: Wird die virtuelle Modellation einschließlich Ausarbeitung der Okklusion (dynamisch, statisch) bei einer vollanatomischen Krone präzise vorgenommen, ist nach dem Fräsen kaum Nacharbeit notwendig.
  • Abb. 11 bis 13: Das Labor fertigt mit einem 3D-Drucker ein physisches Modell aus Kunststoff, auf dem die Krone verblendet und die Überprüfung der Passung sowie der Okklusion vorgenommen werden.

Durch die Möglichkeit der Modellherstellung ist der Prozess vom Scannen am Patienten bis zur fertigen Krone vollständig digitalisiert (Abb. 11 bis 13) (Software: Model Builder von 3Shape; Fräsmaschine: Organical, R&K CAD/CAM). Unter anderem besteht die Möglichkeit, Modelle aus Polyurethan herzustellen; diese sind:

  • kantenstabil,
  • schrumpffrei, ohne Dimensionsänderung,
  • wasserresistent und druckfest,
  • leicht und fräserschonend zu bearbeiten.

  • Abb. 14 und 15: Nach dem Einsetzen der Krone erfolgt die Passungs- sowie Okklusionskontrolle im Mund. Im volldigitalen Vorgehen konnten wir diesen Patienten schnell und unkompliziert mit einer guten Restauration versorgen.

  • Abb. 14 und 15: Nach dem Einsetzen der Krone erfolgt die Passungs- sowie Okklusionskontrolle im Mund. Im volldigitalen Vorgehen konnten wir diesen Patienten schnell und unkompliziert mit einer guten Restauration versorgen.
Nach der Fertigstellung der vollkeramischen Krone wurde diese an uns geliefert und im gewohnten Vorgehen im Patientenmund eingegliedert. Es waren keine Einschleifarbeiten notwendig. Die Krone passte optimal und fügte sich sehr natürlich in das orale Umfeld ein (Abb. 14 und 15).

Bemerkungen zur Genauigkeit

Für die konventionelle Übertragung der Präparation an das Dentallabor und die Anfertigung der Restauration muss eine Abformung exakt in ein Gipsmodell übertragen werden. Fehlerquellen, die während der Abformung entstehen, sind kaum korrigierbar und können sich durch den kompletten Fertigungsprozess ziehen. Häufig wird erst beim Einsetzen der definitiven Arbeit bemerkt, dass Unregelmäßigkeiten am Beginn der Fertigungskette entstanden sind. Die Nacharbeit oder im schlechtesten Fall die Wiederholung der Restauration ist für alle Beteiligten – Patient, Behandler, Zahntechniker – ärgerlich und kann zum Streitthema werden.

Ein weiterer Schritt zum Ergebnis besteht in der Modellherstellung. Auch hier können sich Fehlerquellen potenzieren. Aber sind die digitale Datenerfassung und Modellherstellung wirklich der uns versprochene „allheilbringende Weg“? Klar ist: Eine optische intraorale Datenerfassung schützt nicht automatisch vor Fehlern. Auch hier bedarf es eines stringenten Ablaufs, geeigneter Systeme und der Beachtung limitierender Faktoren. Denn nicht in allen Indikationen wird die digitale Datenerfassung im Mund dem hohen Anspruch an Präzision gerecht. Es gibt diverse Situationen, in welchen nach wie vor auf die bewährte Methode zurückgegriffen werden sollte und der Abformlöffel das Mittel der Wahl bleibt.

Im Gegensatz zur konventionellen Abformung, die im Laufe der Zeit immer wieder optimiert und verbessert wurde und wird, steht die intraorale digitale Datenerfassung noch am Anfang der Entwicklung. Kritische Stimmen bezweifeln deren Genauigkeit, teilweise zu Recht. In diesem Bereich wird noch intensiv geforscht und entwickelt, das Potenzial ist lange nicht ausgeschöpft. Klinisch belegt ist, dass die Präzision eines Intraoralscans bei kleinen Restaurationen hoch ist und einer konventionellen Abformung ebenbürtig – allerdings mit dem Vorteil, dass auf dem digitalen Weg eine direkte Datenverarbeitung erfolgen kann und kein zusätzlicher Umkehrprozess (extraoraler Modellscan) notwendig ist.

Zweiter Patientenfall

Der zweite vorgestellte Patientenfall wird in Form einer Bildgeschichte dargestellt (Abb. 16 bis 21) und steht für eine alltägliche Situation (vollkeramische Einzelkrone), bei der die digitale Fertigungskette bedenkenlos und effizient angewandt werden kann. Die Dokumentation soll zeigen, wie die Kommunikation zwischen Behandler und Labor durch den digitalen Ablauf erheblich vereinfacht wird. Der Zahntechniker kann den Zahnarzt in die Konstruktion einbeziehen und/oder auf eventuelle Probleme – vor der Fertigung der Krone – hinweisen. Das entspannt das Konfliktpotenzial zwischen den Behandlungspartnern enorm.

  • Abb. 16: Nach der Erfassung der Situation werden die Daten an das Labor übermittelt, und es erfolgt die Bestimmung der Präparationsgrenze. Der Zahntechniker kann bei Bedarf den Behandler involvieren.
  • Abb. 17: Anpassung des Stumpfes (Zementspalt bestimmen, untersichgehende Stellen ausblocken et cetera). Auch hier kann es Kommunikationsbedarf zwischen den Behandlungspartnern geben.
  • Abb. 16: Nach der Erfassung der Situation werden die Daten an das Labor übermittelt, und es erfolgt die Bestimmung der Präparationsgrenze. Der Zahntechniker kann bei Bedarf den Behandler involvieren.
  • Abb. 17: Anpassung des Stumpfes (Zementspalt bestimmen, untersichgehende Stellen ausblocken et cetera). Auch hier kann es Kommunikationsbedarf zwischen den Behandlungspartnern geben.

  • Abb. 18 und 19: Der aus der Bibliothek gewählte „Zahn“ wird an die Situation angepasst. Bei Fragestellungen bezüglich der Okklusion kann der Zahnmediziner einbezogen werden.
  • Abb. 20 und 21: Ohne jedwede Nacharbeit passt die Krone im Mund des Patienten. Okklusal sind keine Einschleifarbeiten notwendig.
  • Abb. 18 und 19: Der aus der Bibliothek gewählte „Zahn“ wird an die Situation angepasst. Bei Fragestellungen bezüglich der Okklusion kann der Zahnmediziner einbezogen werden.
  • Abb. 20 und 21: Ohne jedwede Nacharbeit passt die Krone im Mund des Patienten. Okklusal sind keine Einschleifarbeiten notwendig.

 

Limitationen der optischen intraoralen Datenerfassung

Ein Nachteil der digitalen Datenerfassung im Mund des Patienten ist unter anderem die Einschränkung des Indikationsgebietes auf gut einsehbare Bereiche. Beispielsweise sind im subgingivalen Bereich liegende Präparationsgrenzen nicht abbildbar. Außerdem sind minimalinvasive Rekonstruktionen (zum Beispiel Veneers) verarbeitungstechnisch nicht umzusetzen, ebenso wenig komplexe (Implantat)-Rekonstruktionen.

Vorteile einer optischen intraoralen Datenerfassung

Als den entscheidenden Vorteil für Zahnärzte sehen wir nicht (!!) die Chairside-Herstellung der Restauration, sondern die direkte Kontrolle unserer Arbeit. Unmittelbar nach der Präparation kann diese am Bildschirm beurteilt werden, gegebenenfalls unter starker Vergrößerung. Unterschnitte, eventuelle Pfeilerdivergenzen oder Fehlstellen werden erkannt und wenn nötig nachgearbeitet. Hingegen zieht ein Abformfehler beim konventionellen Vorgehen (Blasen, Abrisse ...) das Verwerfen der Abformung nach sich – mit dem damit verbundenen Mehraufwand (materialtechnisch).

  • Abb. 22: Genaue Bestimmung der Präparationsgrenze. Insbesondere hier kann das Konfliktpotenzial hoch sein – bei Unsicherheiten kann der Zahntechniker den Behandler involvieren.

  • Abb. 22: Genaue Bestimmung der Präparationsgrenze. Insbesondere hier kann das Konfliktpotenzial hoch sein – bei Unsicherheiten kann der Zahntechniker den Behandler involvieren.
Des Weiteren können wir bei Bedarf die Präparationsgrenze selbst festlegen, eine Tatsache, die einem harmonischen Miteinander mit dem Dentallabor zuträglich ist (Abb. 22). Wie häufig klagen Zahntechniker über eine nicht genau zu identifizierende Präparationsgrenze und die damit verbundenen Unzulänglichkeiten bei der Anfertigung der Restauration? Zudem besteht die Möglichkeit, über den Datenaustausch direkt mit dem Zahntechniker zu kommunizieren, der somit seine Wünsche einbringen kann. Die Arbeitskette wird stark verkürzt – Anmischen des Abformmaterials, Abformen, Abbinden lassen, Desinfizieren, Abholen... all diese Schritte entfallen, wodurch sich die Effizienz erhöht sowie Fehlerquellen minimieren.

Betrachten wir die Situation des Patienten. Würgereiz, unguter Geschmack des Abformmaterials oder die eingeschränkte Atmung während der konventionellen Abformung wirken abschreckend. Die optische intraorale Datenerfassung kann zum Marketingtool für eine Praxis werden. Für die patientengerechte Aufklärung kommt hinzu: Bestimmte Sachverhalte können am Bildschirm anschaulicher dargestellt werden.

Der Datenversand an das Labor erfolgt schnell und unkompliziert via E-Mail oder über einen Server. Der Zahntechniker kann theoretisch wenige Minuten nach der Datenerfassung mit der Arbeit beginnen oder den Scan bewerten. Ein weiterer Vorteil betrifft die Archivierung der Daten ohne hohen Platzbedarf und umfangreiche Logistik. Je nach Festplatte des Computers gibt es praktisch unbegrenzt verfügbaren Platz. Allerdings sollte daran gedacht werden, die Daten vorschriftsgemäß zu speichern und regelmäßig Datensicherungsmaßnahmen vorzunehmen. Außerdem sei an diesem Punkt die Datensicherheit erwähnt.

Auch in diagnostischen Belangen bereichert die intraorale Datenerfassung auf digitalem Weg die Arbeitskonzepte. So können beispielsweise zeitlich versetzt genommene Aufnahmen überlagert und Veränderungen verifiziert werden. Oder ein digitales Wax-up wird maschinell in ein Provisorium umgearbeitet beziehungsweise dem Patienten eine Vorschau auf das zu erwartende Ergebnis vermittelt. Das unterstützt unter Umständen den Entscheidungsprozess für eine prothetische Therapie. Zudem bieten die Verknüpfungen mit anderen bildgebenden Systemen (zum Beispiel DVT) fantastische Synergie.

  • Abb. 23: Zahnarzt Karl-Heinz Nagel bei der optischen intraoralen Datenerfassung in seiner Praxis.

  • Abb. 23: Zahnarzt Karl-Heinz Nagel bei der optischen intraoralen Datenerfassung in seiner Praxis.
Viele weitere Vorteile komplettieren den Sinn der digitalen Datenerfassung im Mund (Abb. 23). So wird zum Beispiel während der Datenerfassung keinerlei Druck auf das Weichgewebe ausgeübt und somit ein fehlerhaftes Ergebnis umgangen. Bei einer Neuanfertigung (Fraktur eines Zahnersatzes ist nie ausgeschlossen) kann auf dem vorhandenen Datensatz gearbeitet werden. Zahnwanderungen können über einen längeren Zeitraum präzise nachverfolgt werden; das ist natürlich auch auf Gipsmodellen möglich, doch die Überlagerung der digitalen Daten macht diese Diagnose spannender und aufschlussreicher.

Veränderte Zusammenarbeit mit dem Zahntechniker

Die Möglichkeit der digitalen intraoralen Datenerfassung hat in unserem Praxisalltag die Kommunikation und das Verhältnis zum Zahntechniker verändert. Die in theoretischen Abhandlungen häufig postulierte Teamarbeit wird jetzt mit Leben gefüllt. Quasi interaktiv können wir gemeinsam den Zahnersatz planen. Die Meinung des Technikers hat in unserem Konzept verstärkt an Wichtigkeit gewonnen. Es ist eine ganz neue Art der Zusammenarbeit. Natürlich muss sich der Zahnarzt darauf einlassen können und auch entsprechend kritikfähig sein. Der Zahntechniker hingegen hat sich verstärkt mit anatomischen beziehungsweise zahnmedizinischen Grundlagen auseinanderzusetzen. Sein zahntechnisches Know-how möchten wir keinesfalls missen. Pflegt man ein gutes Miteinander und die gegenseitige Akzeptanz, ist es für alle Seiten ein Gewinn.

Fazit

Die Aufzählung der Vorteile kann fortgesetzt werden, doch schon die erwähnten Aspekte machen den Sinn der digitalen Datenerfassung im Mund deutlich und erklären, warum sich dieses Vorgehen mehr und mehr in den Praxen etablieren wird. Sicherlich gilt es noch Limitationen zu beachten. Doch warum nicht je nach Bedarf auf das jeweils beste Vorgehen (konventionell, digital) setzen? Die Möglichkeiten werden uns von der Industrie geboten. Jetzt liegt es am Praktiker, diese sinnbringend in seinen Alltag zu integrieren. Um uns Praktikern die notwendige Sicherheit zu vermitteln, müssen viele weitere klinische Studien zur Präzision der digitalen Datenerfassung im Mund des Patienten folgen. Die Datenlage ist bislang auf wenige Studien beschränkt.

Danksagung

Durch die hervorragende Zusammenarbeit mit dem Dental-Labor Rübeling + Klar, Berlin, (insbesondere ZT Jan Illner) können wir unseren Patienten hochwertige Versorgungen anbieten, die funktionell, ästhetisch und – nicht zu vergessen – wirtschaftlich allen Erwartungen entsprechen.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: ZA Karl-Heinz Nagel

Bilder soweit nicht anders deklariert: ZA Karl-Heinz Nagel


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