Ein Standard-Biss für 28 Zähne?!

Kennen Sie das? Im Artikulator passt die neue Zahnversorgung perfekt und im Mund muss aufwendig nachgearbeitet, sprich eingeschliffen werden. Dieser Umstand ist für alle Beteiligten – Zahnarzt, Zahntechniker und Patient – unbefriedigend. Doch woran liegt es, dass zwischen Modell und Mund diese Diskrepanzen entstehen, und wie kann dieser Umstand im Alltag gezielt vermieden werden? In dem folgenden Beitrag zeigt ZTM Christian Wagner wie man eine physiologische Zahnversorgung fertigen und ohne bissbedingte Nacharbeiten auch eingliedern kann.

Wenn wir uns das Kiefergelenk als biomechanisches Wunderwerk der Natur näher betrachten, so stellen wir schnell fest, dass die Position beider Kondylen durch die Bisssituation des Patienten vorgegeben wird. Das hochkomplexe Kaumuskelsystem führt den Unterkiefer entsprechend an den Oberkiefer heran. In der Schlussbisssituation hat der Patient entsprechenden Zahnkontakt. Doch stehen die beiden Kondylen in dieser habituellen Bisssituation wirklich in zentrischer Relation?

Bedeutung der korrekten Kieferrelationsbestimmung

Unser Kiefergelenk ist ein System, welches dreidimensional arbeitet. Somit können die Kondylen eine Vielzahl von unterschiedlichen Positionen einnehmen. Zudem wird die zentrische Relation erheblich von der vertikalen Relation, also der Bisshöhe, mit beeinflusst. In einem Abrasionsgebiss, welches mehrere Millimeter an vertikalem Verlust aufweist, können die Kondylen aufgrund der Biomechanik nicht mehr in zentrischer Relation stehen. Der Unterkiefer wird in diesem Fall durch die Muskulatur weiter an den Oberkiefer „herangezogen“. Dadurch verändern sich auch die Positionen beider Kondylen.

Hinzu kommt ein weiteres Problem. Alle Artikulatoren, auch virtuelle Artikulatoren, arbeiten mit einer festen Rotationsachse. Im menschlichen Kausystem gibt es eine solche Achse jedoch nicht. Stehen also die Kondylen außerhalb der zentrischen Relation, so wird diese nichtzentrische Relation als Artikulatorachse festgelegt. Alle Kaubewegungen im Artikulator erfolgen nun in der unphysiologischen Position, gleichzeitig wird die Okklusion der neuen Zahnversorgung in dieser unphysiologischen Position gefertigt. Wird nun die fertige Zahnversorgung im Patientenmund eingegliedert, werden die Diskrepanzen zwischen Mund und Modell als bissbedingte Nacharbeit sichtbar (Abb. 1a).

Die Frage der Fragen lautet also: Wie kann die zentrische Relation bei jedem Patienten individuell und reproduzierbar bestimmt, in ein Bissregistrat überführt und in einen Artikulator eingestellt werden? Dabei ist es wichtig, dass der Workflow einfach für den Anwender und gleichzeitig angenehm für den Patienten ist. Eines der Systeme, das diesen Anforderungen aus unserer Sicht gerecht wird, ist das digitale System Centric Guide^® (Abb. 1b).

Als hohes „C“ kann die exakte Kieferrelationsbestimmung in der Totalprothetik bezeichnet werden. Das gute alte Stützstiftregistrierverfahren nach Prof. Gysi und McCrane, welches über 100 Jahre alt ist, findet auch heute noch seine Anwendung und hat nach wie vor seine Berechtigung (Abb. 1c).

Die dritte Dimension konnte aber bei allen bisherigen Stützstiftregistrierungen nie mit erfasst werden. Die Folgen sind uns allen als mögliche zweite Einprobe oder nachträgliche Prothesenumarbeitung bekannt. Dabei ermöglicht diese dritte Dimension erst die eindeutige und reproduzierbare Bestimmung der patientenindividuellen zentrischen Kieferrelation.

Ziel dieses Artikels soll es sein, dem dentalen Team Zahnarzt und Zahntechniker ein zum Pfeilwinkelregistrat alternatives Konzept aufzuzeigen, welches es erlaubt, den unbezahnten Patienten sowohl aus funktioneller als auch ästhetischer Hinsicht suffizient zu versorgen. Dabei liegt das Hauptaugenmerk auf der (Wieder-) Einstellung der zentrischen Kondylenposition und Wiederherstellung eines funktionellen Gelenkraums mithilfe des digitalen Stützstiftsystems Centric Guide^®.

Bei Patienten mit weitgehend erhaltenen Stützzonen liefern uns diese oftmals noch ausreichende Hinweise für eine Rekonstruktion der Okklusion. Doch stehen die beiden Kondylen in dieser habituellen Position wirklich in zentrischer Relation? In der Totalprothetik bleibt nur die bestehende aufgrund der langen Tragedauer meist insuffiziente Prothesensituation als Ausgangssituation übrig. Häufig haben wir es nicht mit der Erstversorgung zu tun, sondern es handelt sich um die Zweit- oder Drittversorgung. Dies lässt oftmals keine Rückschlüsse auf die ursprüngliche Bisshöhe und Bisslage zu (Abb. 2a u. b).

Funktionelle Erstabformung

Im Gegensatz zum herkömmlichen Arbeitsablauf führt man bei der Anwendung des Centric Guide^®-Systems als ersten Arbeitsschritt in der Praxis eine funktionelle Erstabformung mit sogenannten standardisierten individuellen Löffeln, z. B. Abformlöffel nach Prof. Gutowski oder Schreinemarkers, durch. Die eigentliche Abformung erfolgt im Sinne einer Korrekturabformung (Abb. 3a u. b).

Bissnahme/Ebenenbestimmung/Festlegung der vertikalen Dimension

Auf der Basis der durch die Erstabformung im Labor hergestellten Modelle werden Bissschablonen mit Wachswällen für die Vorbissnahme angefertigt. Diese Bissnahme dient in erster Linie zur Bestimmung der vertikalen Dimension. Durch den Einsatz eines Gerber- Lineals wird die Parallelität zur Camperschen Ebene und zur Bipupillarlinie hergestellt. Weiterhin werden die Mittellinie, Lachlinie und Nasenbasisbreite eingezeichnet (Abb. 4a-d).

Funktionsweise des Systems Centric Guide^®

Das System Centric Guide^® baut auf der klassischen Stützstiftregistrierung auf. Es wurde laut Hersteller theratecc speziell zur schnellen und vor allem reproduzierbaren Registrierung der zentrischen Kieferrelation entwickelt. Das System hat uns durch seine wenigen Systemkomponenten, das damit verbundene einfache Handling und das umfassende Indikationsspektrum im bezahnten sowie teil- und unbezahnten Kausystem überzeugt. Zudem ist es das erste Stützstiftsystem, welches dank der grazilen Systemkomponenten ausreichend Zungenfreiheit zulässt. Hauptbestandteile sind ein Tablet-PC, eine Auswerteeinheit, ein Kreuzschiebetisch inkl. Stoppersystem und ein Messgeber mit Stützstift. Alle bisherigen Stützstiftregistrierungen ermöglichen nur eine zweidimensionale Registrierung von sagittalen und transversalen Unterkieferbewegungen. Dank einem speziellen, digitalen Messverfahren werden mit Centric Guide^® erstmalig alle vertikalen Kieferbewegungen intraoral mit einer Genauigkeit im Hundertstelmillimeterbereich aufgezeichnet. In zentrischer Relation stehen beide Kondylen in ihrer höchsten Position in den Fossae. Die Position kann dank dem vertikalen Messprinzip reproduzierbar bestimmt werden. Mithilfe des in den Kreuzschiebetisch eingebrachten Stoppersystems ist es möglich, die zentrische Position im Mund des Patienten sofort in ein Bissregistrat zu überführen (Abb. 5a u. b).

Funktionelle Zweitabformung/Centric-Guide/Analyse/Gesichtsbogenregistrierung

Nach erfolgter Vorbissnahme werden im zahntechnischen Labor die ersten Funktionsmodelle mittelwertig in einen Artikulator eingestellt. Auf diesen ersten Funktionsmodellen werden nun die individuellen Messschablonen für die Centric Guide^®-Analyse angefertigt. Diese Messschablonen dienen gleichzeitig als Funktionsabformlöffel. Damit eine entsprechende funktionelle Abformung im UK durchgeführt werden kann, wird das Schablonenhilfsteil, welches für die spätere Centric Guide^®-Analyse benötigt wird, herausnehmbar gestaltet. Die Herstellung der individuellen Messschablonen erfolgt im Artikulator. Für die parallele Ausrichtung der UK-/OK-Messschablonen sorgt ein entsprechender Schablonendummy. Die vertikale Dimension wird durch die Vorbissnahme vorgegeben (Abb. 6a-c).

Zuerst erfolgt die funktionelle Randabformung im UK und es schließt sich die funktionelle Abformung an. Die Abformung des OK erfolgt analog. Diese wird als mundgeschlossene Abformung durchgeführt. Um die Parallelität beider Messschablonen auch bei der Abformung sicherzustellen, wird ein spezieller geteilter Schablonendummy eingesetzt (Abb. 7a u. b).

Im Anschluss erfolgt die Gesichtsbogenregistrierung. Dazu wird auf eine Gesichtsbogenbissgabel etwas Bissmaterial aufgebracht. In das noch weiche Bissmaterial wird nun die OK-Messschablone mit ihrer oralen Seite eingedrückt. Entsprechende Retentionen sorgen für eine eindeutige Positionierung der Messschablone auf der Bissgabel. Die OK-Messschablone wird mit der Bissgabel zusammen in den Mund eingesetzt. Das Gesichtsbogenregistrat kann nun in gewohnter Weise genommen werden (Abb. 8a u. b).

Nach der Gesichtsbogenregistrierung erfolgt die Centric Guide^®-Analyse. Dazu werden der sogenannte Kreuzschiebetisch in die UK-Schablone und der Messgeber mit Stützstift in die OK-Schablone eingesetzt. Dies sind die Messkomponenten. Die Messschablonen werden nun mit den Systemkomponenten in den Mund eingebracht. Der Patient führt wie bei einer klassischen Stützstiftregistrierung die entsprechenden Unterkieferbewegungen durch. Diese werden auf dem Tablet-PC grafisch dargestellt.

Die zentrische Position wird so für den Behandler eindeutig darstellbar. Nach Ermittlung der zentrischen Kondylenposition wird der Kreuzschiebetisch mithilfe des Luftkissens geblockt und ein Bisssilikon zwischen beide Schablonen appliziert (Abb. 9a u. b).

Die bei einer normalen Stützstiftregistrierung notwendige nochmalige Entnahme der Messschablonen, die Auswertung des Pfeilwinkels, die Bestimmung der Bissposition auf dem Pfeilwinkel und das Wiedereinsetzen der Messschablonen werden mit dem Centric Guide^®-System komplett überflüssig.

Im Labor werden anhand der Messschablonen die Funktionsmodelle angefertigt. Im Anschluss wird das OK-Modell mithilfe des Gesichtsbogenregistrats schädelorientiert in den Artikulator eingestellt. Danach wird das UK-Modell mit den Centric Guide^®-Bissen zum bereits eingestellten OK-Modell artikuliert. Somit werden die Modelle in zentrischer Relation in den Artikulator überführt. Erst danach werden die Messschablonen von den Funktionsmodellen gelöst (Abb. 10a u. b).

Auf den Funktionsmodellen wird nun die Modellanalyse für die Wachsaufstellung angezeichnet. Zusätzliche Informationen zur Aufstellung liefert die bereits durchgeführte Vorbissnahme. Als Aufstellkonzept kommt das APF-System mit einer balancierten Okklusion zum Einsatz (Abb. 11).

Wachseinprobe/Ästhetik-Phonetikeinprobe

Nach erfolgter Aufstellung der Zähne im zahntechnischen Labor erfolgt in der 4. Behandlungssitzung die sogenannte Wachseinprobe am Patienten. Dabei wird neben den bekannten ästhetischen Aspekten (Frontzahnstellung/ Zahnfarbe/Lachlinie) und phonetischen Aspekten (Sch-Laute) v. a. die Okklusion überprüft. Neben den korrekten ABC-Kontakten sollte hierbei auch das Augenmerk auf der Einstellung einer beidseitig balancierten Okklusion liegen (Abb. 12).

Der Vorteil einer Centric Guide^®-Analyse zeigt sich bereits zur Einprobe. Die ermittelte Bissposition wird vom Patienten schnell eingenommen. Zweite Einproben können so gezielt vermieden werden. Nach erfolgter Einprobe werden die Prothesen in Kunststoff überführt und im Frontzahnbereich ggf. entsprechend im Gingivabereich individualisiert.

Eingliederung

In der 5. Behandlungssitzung erfolgt die definitive Eingliederung des Zahnersatzes. Hier kommt es nochmals zur Kontrolle der okklusalen Kontakte, wobei das Hauptaugenmerk auf den ABC-Kontakten und der beidseitig balancierten Okklusion liegt. Dank der digitalen Kieferrelationsbestimmung kann ein Einschleifen der Okklusion komplett vermieden werden. Es werden mit dem Patienten weitere Kontrolltermine vereinbart (Abb. 13a-e).

Zusammenfassung und Fazit

Ziel war es, dem dentalen Team Zahnarzt-Zahntechniker ein einfach in die Praxis umzusetzendes Konzept für die Versorgung des zahnlosen Patienten mit totalen Prothesen aufzuzeigen. Neben einer korrekten Abformung ging es vor allem um die Durchführung einer exakten und reproduzierbaren Kieferrelationsbestimmung, um eine zentrische Kondylenposition herbeizuführen. Dies gelang in der aufgezeigten Art und Weise mit dem dreidimensionalen Stützstiftsystem Centric Guide^®.

Mit diesem Konzept wird es möglich, mehrere Arbeitsschritte (2. Funktionelle Abformung/Kieferrelationsbestimmung mithilfe des Centric Guide^® Systems/Gesichtsbogenregistrierung) in einer Behandlungssitzung zu vereinen und so gegenüber einer herkömmlichen Stützstiftregistrierung einen Behandlungstermin einzusparen. Gleichzeitig weisen die Messschablonen durch die Funktionsabformung eine sehr gute Passung und Lagestabilität im Mund auf. Durch das Herbeiführen der zentrischen Kondylenposition und der damit verbundenen stabilen okklusalen Verhältnisse werden aufwendige Nacharbeiten vermieden und die Druckstellenhäufigkeit erheblich reduziert. Die Langzeiterfahrungen zeigen, dass die Centric Guide^®-Analyse bei den Patienten, besonders auch bei älteren, einfach anwendbar ist. Die Patienten sind von Anfang an mit ihren neuen Zahnversorgungen sehr zufrieden, da diese alle wichtigen Komponenten, nämlich Ästhetik, Phonetik und Funktion, vereinen. Anhand von 25 Patientenfällen im Bereich Totalprothetik konnten wir nachvollziehen, dass erstens nach einem Zeitraum von einem Jahr alle Versorgungen über eine sehr gute Funktionalität verfügten, dass zweitens nur bei vier Patienten im Sublingualbereich leichte Druckstellen zu beseitigen waren und dass drittens in diesem Zeitraum keinerlei okklusale Korrekturen notwendig waren.

Das Centric Guide^®-System wird von unseren Kunden nunmehr seit fast vier Jahren in allen Indikationsbereichen, also im bezahnten, teil- und unbezahnten Kausystem, angewendet. In diesem Zeitraum durften wir weit über 500 Centric Guide^®-Registrierungen in den Praxen begleiten. Es gab bis heute keinen Fall, in dem das System nicht anwendbar war. Gerade in der heutigen Zeit ist ein effizientes Arbeiten mit der Einsparung von Kosten ein wichtiger Bestandteil des Erfolgs in der Zahnarztpraxis und im Dentallabor. Als Laborteam möchten wir das System nicht mehr missen.

Die 25 Patientenfälle „Totalprothetik“ wurden durch folgende Zahnarztpraxen prothetisch umgesetzt:

Zahnarztpraxis Dipl.-Stom. Sabine Pataki, Straße des Friedens 52, Limbach-Oberfrohna;
Zahnarztpraxis Dr. Tom Barthel, Faleska-Meinig-Straße 2, Chemnitz;
Zahnarztpraxis Dr. Ralf Eisenbrandt, Markusstraße 8, Chemnitz.

An dieser Stelle möchten wir uns ganz herzlich für die kompetente und vertrauensvolle Zusammenarbeit bedanken.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: ZTM Christian Wagner

Bilder soweit nicht anders deklariert: ZTM Christian Wagner