Totalprothetik


Funktion und Ästhetik im Einklang mit Implantaten


Indizes: abnehmbarer Zahnersatz, Knochendefekt, Sinuslift, autologe Knochenaugmentation, Interimsersatz, Bohrschablonen, individueller Löffel zur

verschraubten Abdrucknahme, Bißregistrierhilfe, 1° Primärteile, Suprakonstruktion, Tertiärgerüst zur Verklebung, Übertragungshilfen

Dieser Fall soll zeigen, daß nicht die Frage „festsitzend oder bedingt herausnehmbar“ entscheidend ist, sondern, ob die Langlebigkeit und die Sinnhaftigkeit einer Arbeit für den Patienten vertretbar sind. Weiterhin soll dargestellt werden, wie wichtig es ist, eine im Vorfeld geplante Restauration Schritt für Schritt einzuhalten und erfolgreich abzuschließen.

Der 52 Jahre alte Patient stellte sich in einer kieferchirurgischen Praxis vor mit dem Wunsch nach festsitzendem Zahnersatz. Nach der ersten Befundaufnahme des Ist-Zustandes (Abb. 1) und der Begutachtung der Röntgenaufnahmen (Abb. 2) war klar, daß es nicht einfach werden würde, den Vorstellungen und Wünschen des Patienten nach einer festsitzenden Arbeit gerecht zu werden. Nachdem wir aufklärende Gespräche mit dem Chirurgen und dem Patienten geführt haben, gelangten wir zu folgender Planung: Da es im Unterkiefer zu massiven Knochendefekten gekommen war, bedingt durch Ein- und Ausgliedern der UK-Prothese, siehe Ist-Zustand, stand fest, daß es ohne größere Knochenaugmentationen nicht möglich wäre, überhaupt Implantate zu inserieren.

Die Situation im OK war weniger dramatisch, jedoch auch hier entschloß man sich zu einem beidseitigen Sinuslift, um eine optimale Implantation zu gewährleisten. Das erforderte jedoch eine autologe Knochenaugmentation, also eine größere OP mit einer Beckenkamm-Knochenentnahme (Abb. 3 und 4).
Darüber hinaus setzte unsere Planung voraus, daß wir neue Interimsprothesen fertigen, um die verloren gegangene Bißrelation und Ästhetik wieder herzustellen. Diese wurden nach der Operation mehrmals dem sich verändernden Kieferkamm im OK, als auch im UK angepaßt. Im UK kamen noch zwei provisorische Implantatschrauben zum Einsatz, die einer gewissen Lagesicherheit und Fixierung der UK-Prothese dienen.

Nach mehrwöchiger Tragezeit und zwei kleineren Regulierungen gelangten wir zu einem optimalen Ergebnis mit dem wir gezielt und vorhersagbar weiterplanen konnten.

  • Abb. 1: Alte Prothese OK/UK
  • Abb. 2: Röntgenbild der Ausgangssituation
  • Abb. 1: Alte Prothese OK/UK
  • Abb. 2: Röntgenbild der Ausgangssituation

  • Abb. 3: Sechs Hände werden zur Augmentation benötigt
  • Abb. 4: Beckenknochen zur autologen Augmentation
  • Abb. 3: Sechs Hände werden zur Augmentation benötigt
  • Abb. 4: Beckenknochen zur autologen Augmentation

  • Abb. 5: Röntgenaufnahme nach Implantatinsertion
  • Abb. 6: OK-Löffel mit Modell
  • Abb. 5: Röntgenaufnahme nach Implantatinsertion
  • Abb. 6: OK-Löffel mit Modell

Die Vorarbeit

Der Interimsersatz wurde in Bohrschablonen umgesetzt. Mittels dieser Schablonen konnte der Chirurg die im Vorfeld anhand der Röntgenaufnahme (Abb. 5) festgelegte prothetisch richtige Position ermitteln und die Implantate setzen (Abb. 6 und 7). Nach einer viermonatigen Einheilzeit stellten wir die individuellen Löffel zur verschraubten Abdrucknahme anhand der Situationsabdrücke her. Diese wurden nun im Munde des Patienten einprobiert. Damit sich der Abdruck später leicht entfernen läßt, sollten die Schrauben der Abdruckpfosten gut sichtbar sein (Abb. 8 bis 12). Nach der Modellherstellung und der ersten einfachen Bißnahme wurde mit Hilfe sogenannter Bißregistrierhilfen der Firma Straumann drei Tage später die erste ästhetische Einprobe durchgeführt (Abb. 13) und anschließend mit dem richtigen Biß in ein perfektes Wax up überführt (Abb. 14 und 15). Danach wurden mehrere Silikonvorwälle angefertigt, die zur optimalen Herstellung der Suprakonstruktion sowie zur exakten Fertigstellung dienen (Abb. 16).
Der erhebliche Knochenverlust in beiden Kiefern und die differentialtherapeutisch zur Verfügung stehenden Versorgungsvarianten überzeugten den Patienten von den Vorzügen der effektiven Reinigungsmöglichkeiten und der damit höheren Langlebigkeit eines herausnehmbaren Zahnersatzes.

  • Abb. 7: UK-Löffel mit Modell
  • Abb. 8: OK mit Abdruckpfosten
  • Abb. 7: UK-Löffel mit Modell
  • Abb. 8: OK mit Abdruckpfosten

  • Abb. 9: UK mit Abdruckpfosten (ohne Löffel)
  • Abb. 10: Individueller Löffel mit Implantaten
  • Abb. 9: UK mit Abdruckpfosten (ohne Löffel)
  • Abb. 10: Individueller Löffel mit Implantaten

  • Abb. 11: Löffel mit Abdruckpfosten UK
  • Abb. 12: OK-Löffel mit Abdruckmaterial
  • Abb. 11: Löffel mit Abdruckpfosten UK
  • Abb. 12: OK-Löffel mit Abdruckmaterial

  • Abb. 13: Abmessung am Patienten
  • Abb. 14: Erste Aufstellung von lateral
  • Abb. 13: Abmessung am Patienten
  • Abb. 14: Erste Aufstellung von lateral


  • Abb. 15: Wachsaufstellung mit Beauty Pink Wachs
  • Abb. 16: Primärteile mit Silikonvorwall
  • Abb. 15: Wachsaufstellung mit Beauty Pink Wachs
  • Abb. 16: Primärteile mit Silikonvorwall

  • Abb. 17: Die Primärteile werden 1° gefräst
  • Abb. 18: Die Positionierung der Implantate im Artikulator
  • Abb. 17: Die Primärteile werden 1° gefräst
  • Abb. 18: Die Positionierung der Implantate im Artikulator

  • Abb. 19: OK/UK mit angußfähigen Aufbauten
  • Abb. 20: Fertig gefräste Primärteile
  • Abb. 19: OK/UK mit angußfähigen Aufbauten
  • Abb. 20: Fertig gefräste Primärteile

  • Abb. 21: Die Sekundärteile werden galvanisiert
  • Abb. 22: Die Sekundärteile auf dem Modell
  • Abb. 21: Die Sekundärteile werden galvanisiert
  • Abb. 22: Die Sekundärteile auf dem Modell


  • Abb. 23: Mit Erkoskin überzogene Galvanokäppchen
  • Abb. 24: Das Tertiärgerüst wird aus Pattern Resin modelliert.
  • Abb. 23: Mit Erkoskin überzogene Galvanokäppchen
  • Abb. 24: Das Tertiärgerüst wird aus Pattern Resin modelliert.

  • Abb. 25: ...und dann gegossen
  • Abb. 26: Die Wachsaufstellung auf dem Tertiärgerüst
  • Abb. 25: ...und dann gegossen
  • Abb. 26: Die Wachsaufstellung auf dem Tertiärgerüst

Die Suprakonstruktion

Nachdem die Aufstellungen durch Silikonvorwälle fixiert sind, beginnt man mit der Auswahl der Abutements für die Suprakonstruktion. Da wir in unserem Labor die Primärteile verschrauben, haben wir uns hier für die RN synOcta Goldsekundärkappen inklusive der Basisschraube entschieden.
Somit werden die Primärteile ganz einfach anhand der Platzverhältnisse des Vorwalls modelliert und gefräst. Seit rund zwei Jahren fräsen wir alles mit 1° (Abb. 17 bis 20). Das gewährleistet insbesondere bei Patienten mit mehreren Teleskopen ein besseres Ein- und Ausgliedern der Prothese. Nachdem die Primärteile gegossen und gefräst sind, werden diese auf den Galvanovorgang vorbereitet und über Nacht galvanisiert (Abb. 21).
Das Aufpassen der Sekundärteile geht sehr schnell und wird durch unsere 1° Fräsung noch vereinfacht, da sie sich definiert vom Primärteil lösen (Abb. 22). So können wir direkt im Anschluß das Tertiärgerüst zur Verklebung vorbereiten und modellieren. Um Zeit zu sparen, benetzen wir unsere Sekundärteile mit einem Platzhalter für den späteren Kleber (Nimetic Cem, 3M ESPE). Dabei handelt es sich um ein an der Luft trocknendes Silikon (Abb. 23), welches auch als Platzhalter in der Bleachingschienentechnik angewandt wird (Erkoskin/Erkodent). Im Anschluß wird das Gerüst mit Pattern Resin aufgetragen und mit Hilfe unseres Silikonvorwalls ausmodelliert (Abb. 24).

Das Verkleben

Da sich diese Arbeitsweise als effizient und schnell erwiesen hat, passen unsere Tertiärgerüste auf Anhieb (Abb. 25). Bereits nach kurzer Bearbeitung des Gerüstes können wir mit dem Verkleben beginnen. Dabei sollte man im UK die sogenannte Spangenwirkung (Veränderung des Kiefers ab regio 4 beim Mundöffnen) beachten und die Sekundärteile ab regio 4 im Munde verkleben, so daß eine optimale Passung gewährleistet wird. Nun wird mit Hilfe unseres Vorwalls,das Wax up (die aufgestellten Zähne) reponiert und ausmodelliert. Erst jetzt, nach dieser Reihe von Arbeitsschritten, geht es zur großen Gerüsteinprobe, die nach unserer Planung und der Kontrolle der Implantat-Positionen (Bißregistrierhilfen) kein Problem darstellen sollte (Abb. 26 bis 28). Mit Hilfe von Übertragungshilfen aus Pattern Resin werden die Primärteile mühelos verschraubt und fixiert (Abb. 29 bis 31). Die Sekundärgerüste passen erwartungsgemäß perfekt. Somit können leichte Korrekturen wie zum Beispiel Zahnverstellungen vorgenommen werden, sowie im UK die Sekundärteile des 4er und 5er verklebt werden. Die Fertigstellung erfolgt nach den üblichen Richtlinien der Zahntechnik. Beim Einsetzen der definitiven Arbeit, fällt es dem Patienten auf Anhieb leicht, seine Arbeit ein und auszugliedern. Der Patient ist höchst zufrieden, sieht er doch nach so langer Zeit seine gelungene, definitive Arbeit exakt wie vorher geplant nun im Mund (Abb. 32 bis 34).

  • Abb. 27: Fertige OK/UK-Wachsaufstellung von basal…
  • Abb. 28: …und frontal
  • Abb. 27: Fertige OK/UK-Wachsaufstellung von basal…
  • Abb. 28: …und frontal

  • Abb. 29: Der Übertragungsschlüssel von frontal...
  • Abb. 30: …und von okklusal auf dem Modell
  • Abb. 29: Der Übertragungsschlüssel von frontal...
  • Abb. 30: …und von okklusal auf dem Modell

  • Abb. 31: …und im Mund
  • Abb. 32: Lateralansicht des Patienten
  • Abb. 31: …und im Mund
  • Abb. 32: Lateralansicht des Patienten

  • Abb. 33: ...und von frontal mit Wangenhalter
  • Abb. 34: Ein Lächeln
  • Abb. 33: ...und von frontal mit Wangenhalter
  • Abb. 34: Ein Lächeln

Fazit

Aufgrund der schwierigen Rekonstruktion der Ästhetik durch den hohen Gingiva- und Knochenverlust wurde von einer rein teleskopierenden Brücke abgesehen. Eine präzise Planung des Behandlungsablaufes ist Voraussetzung für ein vorhersagbares Ergebnis und erforderte in diesem Fall lediglich vier Behandlungstermine. Der Patient war mit dem Resultat sehr zufrieden. Bedanken möchte ich mich für die enge Zusammenarbeit bei Dr. Bernd Rehberg (Kieferchirug/Erding) und seinem Team, ohne dessen Logistik und Planung vieles so nicht möglich gewesen wäre. Darüber hinaus danke ich auch meinem Team für die optimale Unterstützung.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: ZTM Christian Heydt

Bilder soweit nicht anders deklariert: ZTM Christian Heydt


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