Teleskoptechnik in der Implantatprothetik

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Seit Langem steigt die Lebenserwartung älterer Menschen kontinuierlich. Dementsprechend müssen bestehende Versorgungen zunehmend erweitert oder repariert werden. Jedoch bestehen auch hier Grenzen des Machbaren oder ein Umarbeiten bzw. Erweitern ist nicht mehr sinnvoll.

Soweit kein Pfeilerzahn besteht, kann heute problemlos durch die Implantologie eine notwendige Pfeileranzahl erreicht und ein kosmetisch wie auch funktionell hochwertiger Zahnersatz realisiert werden. Jedoch scheidet mit zunehmendem Alter oft eine festsitzende Versorgung aus, wofür z.B. eine starke Knochenatrophie ursächlich sein kann. Für eine kosmetisch ansprechende Versorgung wären in diesem Fall, soweit überhaupt möglich, umfangreiche chirurgische Eingriffe notwendig.

Nach unserer Erfahrung sind die meisten Patienten jedoch hierzu nicht bereit. Zudem sind im abnehmbaren Bereich mit brückenartiger Gestaltung erfahrungsgemäß mehr Implantate notwendig, wobei Lage und Ausrichtung ideal sein sollten. Ein weiterer, sehr wesentlicher Aspekt ist die Patientengruppe mit eingeschränktem Putzverhalten, ob motorisch oder psychologisch bedingt.

Hingegen spricht für eine abnehmbare Versorgung die Option der Konstruktionsanpassung, die hinsichtlich Erweiterung, Abplatzung, Bruch oder nach Entfernung eines Implantates oder Pfeilerzahnes zu jeder Zeit gut beherrschbar besteht. Bei der Konstruktion im abnehmbaren Bereich stehen unzählige Verankerungsvarianten zur Verfügung. Ob Teleskop, Steg, Locator, Kugelkopfanker etc. – hier ist letztlich bei der Auswahl der Gesamtpreis mitentscheidend.

Bei Versorgungen mit konfektionierten Teilen wie Kugelkopfanker, Locator oder konfektioniertem Steg sind deutlich günstigere Ausführungen möglich. Bereits mit zwei Elementen lässt sich hier ein brauchbarer Halt erzielen. Als nachteilig sehen wir jedoch bei nur zwei Elementen die mögliche Bewegung oder Rotation an.

Erst ab dem Einsatz von vier symmetrisch verteilten Elementen lässt sich dies verhindern. Auch lassen die konfektionierten Teile im Laufe der Zeit in der Retention nach und müssen ausgetauscht werden. Mit Teleskopkronen oder einem individuellen Steg erreicht man hingegen eine absolut starre Verankerung.

In den letzten Jahren wurde eine Vielzahl von unterschiedlichsten Materialien wie EMF- und Galvano-Legierungen, Zirkon oder auch PEEK etc. ins Spiel gebracht. Unser Team präferiert allerdings nach wie vor eindeutig die klassische Gussherstellung von Legierungen im Hochgoldbereich. In unserer langjährigen Laufbahn haben wir immer wieder Galvanosekundärteile erlebt, die schlagartig ihre Friktion verloren haben.

Die Gussergebnisse im EMF-Bereich scheiden ebenfalls aus unserer Sicht aufgrund der unbefriedigenden Passung und der starken und unkontrollierten Oxidbildung aus. Obgleich sich die industrielle EMF-Fertigung von Teleskopsekundärteilen in den letzten Jahren deutlich verbessert hat, überzeugt uns die Einzel- und Gesamtpassung nicht. Beim industriell gefertigten individuellen Steg wird die Friktion über eingebrachte Hilfsteile hergestellt; demzufolge ist im Laufe der Zeit immer wieder ein Austausch der Retentionselemente aufgrund nachlassender Friktion nötig.

Demgegenüber erreicht man bei einem klassischen Steg aus einer Goldlegierung eine perfekte Friktion, ohne zusätzliche Halteelemente zu benötigen. Trotzdem bauen wir gerne TK-Snap-Elemente als sogenannte „Schläfer“ ein. Hierbei wird lediglich der Platz für einen späteren Einsatz geschaffen.

So könnte nach Jahren, soweit überhaupt notwendig, durch einfaches Einklipsen zusätzliche Friktionselemente eingebracht werden. In der Teleskoptechnik besteht die Möglichkeit, die klassische Gussausführung der Außenteleskope mit Kompositverblendung oder Sekundärteilen analog der Galvanotechnik durchzuführen. Dabei kommen gegossene Legierungskäppchen zum Einsatz.

Gegenüber Galvano – mit deutlich geringerer Härte – bieten diese erhebliche Vorteile: Die Friktion ist auch über viele Jahre hinweg gleichermaßen gewährleistet, die reinen Materialkosten je Gramm fallen sogar geringer aus. Die Entscheidung, ob Legierungskäppchen oder Gerüst zur Verblendung, wird sowohl durch die Konstruktion als auch durch den notwendigen Materialeinsatz (= Kostenfaktor) beeinflusst.

Patientenfall

Ausgangssituation

Es stellte sich ein Patient mittleren Alters mit extrem reduziertem Restzahnbestand vor. Lediglich die Zähne 43–45 waren vorhanden und galten als erhaltungswürdig. Über Jahre hinweg trug er keine bzw. nur selten seine Prothesen.

Deren Passung und Ästhetik waren mittlerweile absolut insuffizient (Abb. 1), die Bisslage nicht mehr eindeutig reproduzierbar. Es sollte im Ober- und Unterkiefer eine Teleskopversorgung hergestellt werden, wobei im Oberkiefer mit 6 Implantaten und im Unterkiefer mit 4 Implantaten unter Einbezug der verbliebenen Pfeilerzähne geplant wurde. Um ästhetisch einen größeren Spielraum zu schaffen und dennoch verhältnismäßig kosteneffizient zu bleiben, fiel die Entscheidung gegen die Fertigung von Teleskopbrücken zugunsten sogenannter Hybridprothesen.

Abb. 2: Astra Implantate inseriert im Oberkiefer.

Der Patient wünschte sich eine helle, freundliche Farbgestaltung. Nach dem Setzen der Implantate im Oberkiefer wurden die Gingivaformer zur offenen Einheilung eingebracht und die Lappenränder mittels Einzelknopfnähten fixiert. Eine Panoramaschicht-aufnahme bzw. OPG wurde standardgemäß zur Kontrolle und Dokumentation angefertigt (Abb. 2 bis 4).

Abb. 3: Naht gelegt: Gingivaformer eingebracht, Lappenränder mittels Einzelknopfnähten
fixiert.

Modelle, Primärteleskope und Löffel

Die ersten Informationen zum Fall erhielten wir in Form von Ausgangsfotos nebst Abformungen. Die Situationsmodelle ließen zunächst keine besonderen Herausforderungen erkennen (Abb. 5). Jedoch ist die Mundsituation (vgl. Abb. 1) insuffizient: Die Zahnmitte war leicht verschoben, der Verlauf der Zahnachsen unbefriedigend, die OK-Front deutlich zu kurz und im UK das Frontzahngebiet gegenüber dem verbliebenen Restzahnbestand exorbitant zu lang.

Sobald die Abformungen der Präparation ausgegossen, ausgehärtet und entformt sind, erfolgt das Trimmen der Basal- und Vestibulärflächen (Abb. 6). Mit dem SGFA-Fräser von Komet lassen sich die Lingualflächen sehr gut bearbeiten (Abb. 7). Durch die spezielle Form geht dies schnell und effizient und auch sogar bei noch feuchtem Gips ohne Verschmieren. Nach dem Säubern sind die Pinbohrungen vorzunehmen (Abb. 8).

Hierbei ist darauf zu achten, dass diese nicht zu weit bukkal gesetzt werden und bei mehreren Stümpfen eine parallele Anordnung erfolgt. Nach dem Säubern mittels Druckluft sind die SAM-Stufenpins einzukleben; hierbei sollte wenig Schnellkleber Verwendung finden, um angrenzende Flächen bzw. den Pinsitz selbst nicht zu verschmieren. Danach werden die Gipsflächen isoliert und die gelben Hülsen aufgeschoben (Abb. 9).

Beim Sockeln stehen je nach Größe des Zahnkranzes verschiedene Sockelgrößen zur Verfügung. Idealerweise sollte ringsum ein gleichmäßiger Rand bestehen (Abb. 10). Anschließend wird mit Sockelgips bis leicht über den Zahnkranzrand aufgefüllt.

Sobald der Sockelgips ausgehärtet ist, kann der Zahnkranz abgehoben und mittels einer Diamanttrennscheibe (Abb. 11) mit extragroßem Durchmesser (z.B. 987P, Komet) in einzelne Segmente getrennt werden. Durch den großen Durchmesser ergibt sich ein perfekter Schnitt ohne unterschiedliche Ansatzstellen. Darauf folgend wird der Stumpf zirkulär beschliffen, die Präparationsgrenze festgelegt, markiert und fixiert und zuletzt nach einem eventuellen Ausblocken der Stumpflack aufgebracht (Abb. 12).

Abb. 11: Extragroße Diamanttrennscheibe.

Die Festlegung der Einschubrichtung erfolgt nach den bekannten Regeln: Es ist darauf zu achten, dass bukkal möglichst dünn auslaufende Flächen vorliegen, um kosmetisch eine bestmögliche Randgestaltung zu erhalten. Bei Deckprothesen sind zu stark untersichgehende Kieferbereiche zu vermeiden, da diese ansonsten später ausgeblockt werden müssen. Soweit die Stümpfe gegen Wachs isoliert sind, wird mittels Tauchtechnik ein Wachskäppchen hergestellt und hierauf eine grobe Innenteleskopform aufmodelliert.

Okklusal und im Randbereich verwenden wir ein weicheres, transparenteres Wachs (z.B. Gründlerwachs, spannungsfrei) und für die eigentlichen Fräsflächen ein spezielles Fräswachs. Nunmehr erfolgt das Vorfräsen in Wachs, die Wachsspäne lassen sich leicht mit einem Pinsel und Wachsbenetzungsmittel entfernen (Abb. 13). Durch die durchschimmernde hellgelbe Farbe des Tauchwachses lassen sich die Stärkeverhältnisse gut kontrollieren und somit der spätere Fräsaufwand deutlich reduzieren bzw. wertvoller Legierungseinsatz minimieren.

Soweit die okklusalen Bereiche reduziert bzw. angefast sind, legen wir bereits in Wachs die späteren Positionen und Ausführungen der angussfähigen Si-tec Tk-Snap-Elemente fest (Abb. 14). Je nach Höhe kommen für uns die kreisrunden oder eckigen Varianten infrage. Wir bauen seit vielen Jahren bei sämtlichen Implantat-, Tele- oder Stegarbeiten grundsätzlich einige Si-tec-Kästen als sog. Schläfer prophylaktisch ein.

Hierzu folgen im 3. Teil beim Einbau nähere Einzelheiten. Nun geht es an das Freilegen der Ränder und ein erstes Abheben zur Kontrolle. Abschließend kann der Gusskanal angewachst werden; eine zusätzliche Retentionsperle sichert den späteren Halt in der Sammelabformung.

Angestiftet wird im Balkengussverfahren (Abb. 15), eingebettet im Speedverfahren. Beim Ausbetten sollte unbedingt materialschonend vorgegangen werden, d.h. es erfolgt lediglich ein Abstrahlen mittels Glanzstrahlperlen unter niedrigem Druck, dann Ultraschall und Dampfstrahler. Nach dem Absäuern zeigt sich ein perfektes, homogenes Gussergebnis ohne Fehlstellen oder Makel (Abb. 16).

Abb. 17: Abgetrennte und aufgepasste Innenteleskope.

Der satte, warme Farbton und die Oberflächengüte der Biolightlegierung sprechen für sich. Das Ausarbeiten nach dem Abtrennen erstreckt sich bei einem derartigen Ergebnis lediglich auf minimalste Aufpassarbeiten und das Ausarbeiten der Randbereiche. Zur besseren Retention in der Sammelabformung werden die verbliebenen Gusskanalstummel belassen und lediglich die Kanten noch gebrochen (Abb. 17).

Als erklärte Anhänger der offenen Abformung fertigen wir die individuellen Abformlöffel nach wie vor mit einem kaltpolymerisierenden Präzisionskunststoff an. Dem Ausblocken kommt hierbei eine besondere Bedeutung zu. Vorab sind sämtliche untersichgehende Bereiche großzügig auszublocken.

Entsprechend des Plateaus der Heilungskappen wird axial mit einem dicken Wachsdraht die Länge der Abformpfosten inklusive Schraube verlängert (Abb. 18). So ergibt sich eine ausreichend große Austrittsöffnung für die Schrauben. Die Bereiche der eigentlichen Abformpfosten sind zirkulär zusätzlich stark ausgeblockt, um eventuelle Abweichungen der Implantatachsen auszugleichen bzw. dem Behandler einen ausreichenden Spielraum zu ermöglichen (Abb. 19).

Abb. 18: Festlegung der Richtung/Austrittsöffnung.

Abb. 19: Ausblocken für den individuellen Löffel.

Vor allem im Bereich der Primärteleskope muss ausreichend Spiel vorhanden sein. Der stabile Löffelgriff, eventuell noch mit palatinaler Abzugshilfe, erleichtert dem Behandler (in diesem Fall Dr. Burkhard Frei) das Lösen der Abformung.

Derartig gefertigte Löffel bringen neben einer hohen Stabilität eine bestmögliche, sichere Fixierung der Abformpfosten (Abb. 20) und verlangen seitens der Praxis nur minimale Anpasskorrekturen. Bei der eigentlichen Abformung ist darauf zu achten, dass die Abformpfosten exakt in der Endposition mit der Sechskantrotationssicherung fixiert sind, die farblichen Codierungen schließen Verwechslungen aus (Abb. 21).

Abb. 20: Der C-Plast-Löffel zur offenen Abformung.

Abb. 21: Astra Implantatabformpfosten in vivo.

Abformung, Meistermodell und Kieferrelationsbestimmung

Nach erfolgter offener Abformung mittels individuellem Abformlöffel können die Laboranaloge eingebracht werden. Vorab ist der Implantatsitz sorgfältig auf eventuelle Fehlstellen oder Fremdkörper unter dem Stereomikroskop zu untersuchen. Um ein Überdrehen der Abformpfosten zu verhindern, dürfen die Fixierungsschrauben nur leicht von Hand angezogen werden; mit einer kleinen Flachzange ist gegenzuhalten, um ein Überdrehen auszuschließen.

Im Unterkiefer sind zusätzlich die drei Präzisionskunststoffstümpfe für die Primärteleskope einzubringen (Abb. 22 und 23) und mittels einer dünnen Wachsschicht zu stabilisieren. Um Verfälschungen der Gingivaanteile auszuschließen, darf nur mit minimalen, sehr heißen Wachsmengen gearbeitet werden. Ein Verblocken der Schraubenköpfe mit Pattern bringt zusätzliche Sicherheit beim Ausgießen.

Abb. 22: Laboranaloge sind in OK und UK eingebracht, im UK mit Präzisionskunststoffstümpfen.

Abb. 23: Laboranaloge sind in OK und UK eingebracht, im UK mit Präzisionskunststoffstümpfen.

Im weiteren Ablauf wird die Abformung isoliert und die künstliche Gingivamasse eingebracht. Hierbei ist darauf zu achten, dass eine gleichmäßige Höhe besteht und zur sicheren Verankerung 2/3 des Kunststoffstumpfes (einschließlich Retention/Schraubenkopf) herausragen. Die Enden sind nach dem Aushärten zum besseren Halt im Gips rechtwinklig mit einem Skalpell abzuschneiden (Abb. 24 und 25).

Abb. 24: GI-Mask ist eingebracht im OK und UK, Enden sind beschnitten.

Abb. 25: GI-Mask ist eingebracht im OK und UK, Enden sind beschnitten.

Mit einem feinen Pinsel und etwas Spülmittel sind eventuelle Reste der GI-Mask-Isolierung vorsichtig zu entfernen, abschließend die Abformung mehrmals mit klarem Wasser auszuspülen. In bekannter Art und Weise wird die Abformung ausgegossen (Abb. 26), anschließend ein Split erstellt und getrimmt. Um ein leichtes und exaktes Repositionieren der GI-Mask-Anteile zu gewährleisten, müssen diese nach dem ersten Abheben bearbeitet werden.

Hierbei sind mit einem speziellen Fräser für weichbleibende Silikonmaterialien (z.B. GSQ-Fräser, Komet) die Innenkanten abzurunden (Abb. 27). Nunmehr bringen wir ein provisorisches Abutment zum Verschrauben ein und blocken die verbliebenen Austrittsöffnungen großzügig aus (Abb. 28).

Abb. 27: Bearbeiten der GI-Mask mit dem GSQ-Fräser: Man beachte die spezielle
Verzahnung.

Abb. 28: Austrittsöffnungen der Implantate und provisorisches Abutment.

Abb. 29: Verschraubte Bissschablone mit Bisswall.

Anhand von Löffelmaterial wird nun eine stabile, verwindungsfreie Bissschablone hergestellt und abschließend ein idealisierter Wachswall mit Fixierungsrillen aufgebracht (Abb. 29). Entsprechend einer ersten Vorbissnahme kann nunmehr die Unterkieferschablone, gleichfalls verschraubt, lagerichtig hergestellt werden (Abb. 30). Um dem Behandler den Ablauf mit dem Gesichtsbogen zu erleichtern, stellen wir ebenfalls eine verschraubte Bissgabel (Abb. 31) her, bestücken diese mit Platinum 85 und lassen den Oberkiefer einbeißen.

Abb. 31: Bissgabel mit Verschraubungsmöglichkeit.

Abb. 32: Provisorische Aufstellung als erster Anhaltspunkt.

Nach dem Aushärten wird reduziert, vor allem im Bereich der Heilungskappen. Auch haben wir, bereits zur Bissnahme, eine verschraubte provisorische Aufstellschablone hergestellt und anhand der provisorischen Bissnahme eine erste Frontaufstellung vorgenommen (Abb. 32). Eine derartige Vorgehensweise erfordert einen etwas höheren Zeitaufwand, vermindert aber letztendlich die Fehlerquote, bringt bereits im Vorfeld gesicherte Informationen und spart somit Zeit in der weiteren Ausführung durch weniger Einproben bzw. Umstellungen.

Ausblick

Im nächsten Teil der Serie zur umfangreichen Implantatversorgung widmen sich Axel Mühlhäuser und sein Team der Aufstellung und den individuellen Abutments gefolgt von Sekundärteleskopen. Dabei geht er wie gewohnt auf diverse Möglichkeiten in Hinblick auf Vorgehen und Materialien ein und gibt Tipps und Tricks zur gelungenen Herstellung preis.

Weiterführende Links

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Teleskoptechnik in der Implantatprothetik – Teil 1/5

Patientenfall

Ausgangssituation

Modelle, Primärteleskope und Löffel

Abformung, Meistermodell und Kieferrelationsbestimmung

Ausblick

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