Teleskoptechnik in der Implantatprothetik – Teil 4/5

Axel Mühlhäuser zeigt in seinem mehrteiligen Artikel detailliert die Herstellung einer umfangreichen Totalsanierung, geht auf alternative Möglichkeiten nebst Indikationen ein und gibt Tipps und Tricks zur rationellen Herstellung. In den ersten 3 Teilen des Artikels – online abrufbar unter: www.ztm-aktuell.de/am1-23 bzw. /am2-23 und /am3-23 – wurde die Ausgangslage geschildert sowie das konkrete Vorgehen zur Erstellung von Modell, Primärteleskopen, Abformung, Kieferrelationsbestimmung, individuellen Abutments bis hin zu Guss und Tertiärkonstruktion. Im vorliegenden Teil geht es nun an die Finalisierung.

Verklebung 

Eventuell verbliebene Strahlreste sind mit einem Pinsel oder Druckluft zu entfernen, besonders akribisch ist vor allem bei den Innenflächen der Teleskopkäppchen zu verfahren. Keinesfalls dürfen die Flächen abgedampft werden, da bekanntermaßen der Untergrund für die Weiterverarbeitung trocken sein muss. Dünn und gleichmäßig wird der Haftvermittler sowohl auf die Klebeflächen der Tertiärkonstruktion als auch auf die Klebeflächen der Sekundärteleskope aufgetragen, eine gleichmäßig dunkle Verfärbung dient der Kontrolle (Abb. 97 a und b).

Um beim Verkleben bei Freiendsätteln einen sicheren Abstand zum Modell zu gewährleisten, empfiehlt es sich, hier punktuell etwas Vorbereitungswachs zu unterlegen. Nach dem Ablüften werden sowohl die Innenflächen der Tertiärkonstruktion als auch die Außenflächen der Sekundärteile gleichmäßig mit dem Si-tecKleber (Abb. 98) benetzt. Anwendungsfehler sind dabei nahezu ausgeschlossen: Das Automixsystem mischt zuverlässig und sicher.

Das Applizieren geht mit den feinen Applikationskanülen schnell und gezielt und die Aushärtung nach rund 8 Minuten erfolgt selbstständig. Für die Verarbeitung ist somit mehr als ausreichend Zeit. Das Aufsetzen der Tertiärkonstruktion muss gleichmäßig und langsam erfolgen, damit der Kleber sich gut verteilen kann und Überschüsse an den okklusalen Öffnungen austreten können (Abb. 99).

Besonderes Augenmerk ist darauf zu legen, dass sämtliche Bereiche der basalen Schürzen zirkulär mit dem Kleber gefasst sind und zudem deutliche Mengen an den okklusalen Öffnungen ausgetreten sind. Ansonsten ist davon auszugehen, dass Lufteinschlüsse oder eine unzureichende Verklebung vorliegen. Auch im Unterkiefer zeigt sich eine ausreichende Klebermenge (Abb. 100).

Nach dem Aushärten und Abheben werden die basalen Anteile kontrolliert (Abb. 101) und, soweit vorhanden, überschüssiger Zement entfernt. In dieser Ansicht sind beim genauen Betrachten auch schön die grazilen und makellosen Lötverbindungen zu erkennen. Okklusal und basal sind nun noch mit einem kreuzverzahnten Fräser die Kleberüberschüsse zu entfernen und die Gesamtpassung zu überprüfen.

Falls notwendig, gilt es abschließend die Friktion einzustellen. Besonderes Augenmerk ist dabei auf den Sitz der Vorwälle mit den Prothesenzähnen zu legen. Der Vorwall muss perfekt sitzen.

Wegen der Opakerschicht ist zudem ein ausreichender Abstand zwischen den Zähnen und dem Gerüst absolut nötig (Abb. 102). Denn jeglicher Kontakt führt unweigerlich zu Änderungen der Lage, d.h. letztendlich der Zentrik und sogar der Ästhetik.

Bei sämtlichen Implantatarbeiten fertigen wir, um dem Behandler das lagerichtige Eingliedern der Abutments zu erleichtern und somit Fehler auszuschließen, Einsetzhilfen an. Diese sind im Oberkiefer je Quadrant verblockt (Abb. 103). Die Markierungen sind analog zu den Modellanzeichnungen, Pfeile zeigen die Einsetzrichtung an.

Im Unterkiefer erfolgt dies entsprechend. Bei der Verbindung zum Pfeilerteleskop ist es ausreichend, eine halbe distale Fläche zu fassen (Abb. 104). Nach der Fertigung der Einsetzhilfen markieren wir noch die Abutments dauerhaft bukkal mit einem feinen Rosenbohrer entsprechend der Modellkennzeichnung bzw. Einsetzhilfen.

Daalle Sekundärkronen vorliegen und die Einsetzhilfen angefertigt sind, müssen nun die Retentionsmulden entsprechend der Ankörnung eingeschliffen werden (Abb. 105). Wir verwenden hier kreuzverzahnte Rosenbohrer von Komet Typ H71EF 104 in der Größe 010, 014 und 023 und schleifen stufenweise die Mulde größer. Hierbei ist der Rosenbohrer senkrecht anzusetzen, um eine kreisrunde Form zu gewährleisten; zudem ist die Tiefe laufend zu testen, um eine Perforation zu verhindern.

Finale Einprobe und Fertigstellung 

Bei der finalen Einprobe trennen wir Ästhetik und Funktion. Auf den verschraubten Aufstellschablonen erfolgt die definitive Aufstellung mit allen bisher gewonnenen Erkenntnissen und Änderungen. Es werden in einer Sitzung sowohl Passung als auch Sitz der Unterkonstruktion geprüft.

Aus unserer Sicht ist eine reine Gerüstanprobe ohne Zähne hier von Vorteil. Der Behandler hat uneingeschränktes Sichtfeld und kann somit die Endposition und den Sitz begutachten. Zudem lässt sich bereits bei bestem Grip und ohne die Gefahr, dass beim Abheben die Wachsaufstellung verändert wird, die Friktion überprüfen. 

Hinsichtlich der Ästhetik war der Patient sehr zufrieden. Es bestanden keine Abweichungen von der Kieferrelation und die Ausformung des Prothesenkörpers wurde nicht als unangenehm empfunden. Somit konnte direkt mit der Fertigstellung begonnen werden.

Hierzu galt es, die Prothesenränder der Aufstellschablone allseitig festzuwachsen und den Prothesenkörper fein auszumodellieren (Abb. 106). Im Bereich der Pfeilerzähne haben wir im UK großzügig ausgeblockt, um Platz für die Sekundärteleskope zu gewährleisten, und palatinal etwas großzügiger und breiter ausmodelliert (Abb. 107), um sicherzustellen, dass ausreichend Platz für das Gerüst vorhanden ist.

Die eigentliche Form ergibt sich dann basierend auf den Platzverhältnissen beim Ausarbeiten bzw. aufgrund eines zungenfreundlichen Übergangs zur Schleimhaut. Mit einem zweiteiligen Vorwall aus Platinum 85 erfolgt die eigentliche Fertigstellung im Oberkiefer. Vorab sind retral zwei Einlauftrichter anzubringen.

Vorab schützen wir die basalen Hochglanzflächen mit einem Silikonschutzlack (Abb. 109). Nach Angabe des Herstellers wird anschließend sandgestrahlt, der Silikonschutzlack abgezogen und der Haftvermittler aufgebracht (Abb. 110). Jetzt wird der Opaker aufgetragen.

Dabei darf die erste Opakerschicht keinesfalls deckend sein. Erst nach dem Zwischenhärten wird schrittweise deckend aufgetragen (Abb. 111). Zwischenzeitlich wurden die Modelle samt Vorwällen warm gewässert, um die Entnahme der einzelnen Zähne sowie die Wachsentfernung zu erleichtern.

Im Zahnsieb können sie anschließend ohne Verwechslungsgefahr abgebrüht und abgedampft werden (Abb. 112). Danach schleifen wir noch, soweit es die Platzverhältnisse erlauben, mechanische Retentionen ein, strahlen die basalen und zervikalen Bereiche an und bringen den Haftvermittler auf.

Abschließend werden die Zähne mit einem „Hauch“ Sekundenkleber wieder in den Vorwall reponiert (Abb. 113). Beachtenswert sind die stellenweise minimalen Platzverhältnisse bei 24 und zervikal im Frontbereich. 

Wurde partiell mit Wachs ausgeblockt, sind Isolierrückstände sorgfältig vorab auf diesen Bereichen zu entfernen, um Nachteile in der späteren Kunststoffoberfläche zu verhindern. Anschließend wird die Gerüstkonstruktion auf das Meistermodell gesetzt: Ein feiner, zirkulärer Ring aus Vaseline entlang der Implantatschürzen schützt diese vor dem Kunststoff und dichtet die Teleskopkronen ab. Abschließend werden die beiden Vorwallhälften im Oberkiefer auf dem Modell und miteinander mittels eines Tropfens Sekundenkleber fixiert.

So erhält man ein perfektes Ergebnis ohne Blasen oder Fehlstellen, die Oberflächen sind detailgetreu und glatt (Abb. 116). Im Unterkiefer sind mesial und distal die rosa Wachsanteile vom Ausblocken der Teleskopkronen gut zu erkennen (Abb. 117).

Bevor die Prothesen abgehoben werden, sind unbedingt die Zentrik sowie Laterusion und Protrusion exakt einzuschleifen (primäre Remontage). Besonders hilfreich sind beim Ausarbeiten der Fräser H251 ACR und der Dualfräser H251 EQ. Mit dem ACR kann besonders effizient ein grober Abtrag erledigt werden (Abb. 118).

Mit dem EQ-Dualfräser lässt sich im vorderen Bereich durch die feine, aber schnittfreudige Verzahnung der Zahnfleischsaum schön ausarbeiten. Der hintere Bereich ist für die gröberen Arbeiten wie Pressfahnen, Randbereiche etc. vorgesehen (Abb. 119) – ein lästiger und zeitintensiver Werkzeugwechsel wird deutlich gemindert.

Die kreuzverzahnten Rosenbohrer der Serie H71 EF eignen sich besonders für die Feinausformung bzw. Feinstrukturierung vom Gingivasaum. Abschließend schmirgeln wir die Prothesen in altbewährter Manier. Schon jetzt zeigt sich ein ansprechendes Ergebnis (Abb. 120), das auf einen späteren geringen Polieraufwand schließen lässt. In der Palatinalansicht ist gut die zungenfreundliche Ausformung zu erkennen, die Gaumenfalten sind im Prothesenkörper weitergeführt (Abb. 121).

Vor dem eigentlichen Verblenden sind die Platzverhältnisse und das Gerüst nochmals zu kontrollieren. Besonderes Augenmerk ist auf die Reduktion der Retentionsperlen, die okklusalen Platzverhältnisse, einen gleichmäßig ausgearbeiteten Goldrand und einen ausreichenden Abstand zum rosa Kunststoffsattel zu richten (Abb. 123).

Ausblick

Im nächsten und letzten Teil der Serie zur umfangreichen Implantatversorgung geht es ans Verblenden, Ausarbeiten und Polieren. Anschließend wird das Endergebnis präsentiert und es werden grundlegende Informationen zu den für die Arbeit verwendeten Materialien gegeben.