Werkstoffe


Bruxismus und Vollkeramik – (wie) geht das zusammen?

28.11.2016

Bruxismus-Patienten bringen für Zahnarzt und Zahntechniker hohe Herausforderungen. Es kommen vorhersehbar auf geplante Restaurationen starke oder gar extreme mechanische Belastungen zu. Dem begegnet das Therapiekonzept von Priv.-Doz. Dr. M. Oliver Ahlers. Im Folgenden wird seine Behandlung von Funktionsstörungen durch Okklusionsschienen mit anschließender definitiver Keramikversorgung vorgestellt.

Bei restaurativen Versorgungen geht es darum, zerstörte oder fehlende Zahnhartsubstanzen funktionsgerecht wieder aufzubauen. Immer wird das Ziel verfolgt, die fehlende Zahnhartsubstanz mit möglichst wenig oder gar keinem Schleifaufwand so zu ergänzen, dass Ästhetik und Funktion weitgehend dem natürlichen Vorbild entsprechen. Dazu zählt auch die Wiederherstellung einer physiologischen Fossa-Diskus-Kondylus-Relation bei Patienten mit cranio-mandibulären Dysfunktionen (CMD). Patienten, die exzessiv die Zähne zusammenpressen und knirschen, benötigen besondere Analysen und eine sorgfältig geplante Therapie mit abgestimmten Materialien. Das Ausweichen auf metallische Restaurationen wäre in dieser Situation zwar angezeigt, ist aber bei ästhetischen Erwartungen dem betreffenden Patienten oft nicht vermittelbar – und erfordert in der Regel vergleichsweise invasive Präparationen.

Erfolgreiche Therapien setzen die erfolgreiche Erfassung des Funktionszustandes des Kauorgans und ggf. die Wiederherstellung einer stabilen Funktion voraus (siehe auch die Beitragsserie von Gert Groot Landeweer und Dr. Diether Reusch, Teil 8 in diesem Heft ab Seite 556 sowie alle vorhergehenden Teile abrufbar unter www.ztm-aktuell.de/cmddiagnostik). Initial erfordert dies die Normalisierung der Muskelfunktion; haltbare Restaurationen erfordern aber auch eine stabile bzw. stabilisierte Kieferposition. Ohne diese Voraussetzung kommt es zur CMD und/oder zu vorzeitigem Verschleiß der Seitenzahnkauflächen. Darunter leidet unter Umständen die Ästhetik der Frontzähne infolge übermäßiger Attrition; harmonische sagittale Stufen und frontale Längen-Breiten-Relationen haben dann keinen Bestand.

Lösungen für Patienten mit Funktionsstörungen, respektive Bruxismus, stellte Priv.-Doz. Dr. M. Oliver Ahlers, CMD-Centrum der ZMK-Klinik am UKE Hamburg, auf dem 24. Masterkurs der Deutschen Gesellschaft für Computergestützte Zahnheilkunde (DGCZ) vor (09.-11.06.2016 in Hamburg). Der CMD-Spezialist zeigte mit dem Thema „Funktionelle Analyse und Rekonstruktion“ neue atraumatische Wege für eine kiefergelenkschonende Therapie. Sein Konzept: über den gesamten Therapieweg die Diskoordination minimieren und die Kieferposition stabilisieren. Das initiale Therapieziel liegt in der Detonisierung der Muskulatur. Offenbart sich dabei ein Verlust an Zahnhartsubstanz, ist ein Okklusionsausgleich erforderlich, um den Kiefer wieder in reponierter Lage einzustellen. Eine subtraktive Therapie durch Einschleifen ist nur zulässig, wenn die Kiefergelenke in einer dekomprimierten Position stehen.

Befundung

Den ersten Schritt bildet ein CMD-Kurzbefund. Hierbei werden die verschiedenen pathophysiologischen Zustände im Rahmen einer Diagnostikkaskade stufenweise erfasst. Teil des CMD-Screenings ist die Identifikation von übermäßigem, nicht altersgerechtem Substanzverlust und/oder Mediotrusionskontakten im Seitenzahnbereich. Diese gehen als Dysfunktionsmerkmal („Exzentrik traumatisch“) in die Befundung ein. Bei „positivem“ Ergebnis erfolgt eine klinische Funktionsanalyse. Hierbei werden pathologische Veränderungen der Zahnhartsubstanzen, der statischen und dynamischen Okklusion, der Parodontien, der Kaumuskulatur sowie der Kiefergelenke registriert und eine differenzierte Diagnose erstellt.

Die Erfassung kondylärer Bewegungen ist traditionell die Grundlage für die patientenindividuelle Programmierung teil- oder volljustierbarer Artikulatoren. Mittlerweile sind „virtuelle Artikulatoren“ verfügbar, die computergestützt die Bewegungen abbilden und die Daten für das Fräsen von Okklusionsschienen aufbereiten. Bei Patienten mit Funktionsstörungen werden die registrierten kondylären Bewegungen heute genutzt, um aus den Bewegungsverläufen auf die morphologische Situation im Kiefergelenk sowie auf die individuelle funktionelle Stabilität rückschließen zu können (Bewegungsanalyse).

Okklusionsschienen

Als therapeutische Maßnahme bei cranio-mandibulären Dysfunktionen einschließlich Bruxismus kommt laut Ahlers meist die reversible Behandlung mittels individueller, dreidimensional konstruierter Okklusionsschienen zum Ausgleichen der Kieferposition in Betracht. Zusätzlich wird der Patient über die Erkrankungszusammenhänge aufgeklärt. Außerdem erfolgt eine Anleitung zur Einübung von Entspannungsübungen, die der Patient selbst ausführen kann, um die Muskulatur zu entspannen und wieder die Kontrolle über deren Tonus zu erreichen.

Okklusionsschienen besitzen aufgrund ihrer Reversibilität ein weites Indikationsspektrum. Das Wirkprinzip basiert je nach Gestaltung auf unterschiedlichen neuromuskulären Mechanismen. Sie dienen der Harmonisierung der Muskel- und Kiefergelenkfunktionen, der Ausschaltung okklusaler Interferenzen und der Reduktion parafunktioneller Aktivitäten wie Bruxismus sowie dem Schutz der Zahnhartsubstanz. Mit Okklusionsschienen kann auch eine Änderung der horizontalen und vertikalen Kieferrelation simuliert werden. Die Behandlung mit Stabilisierungsschienen, die als harte Schienen mit adjustierter Oberfläche im Normalfall alle Zähne des schienentragenden Kiefers überdecken, ist laut Ahlers bei cranio-mandibulären Dysfunktionen therapeutisch wirksam und wissenschaftlich anerkannt.

Bei Diskusverlagerungen bzw. Stellungsänderungen in den Kiefergelenken können Repositionierungsschienen erforderlich sein, um eine zentrische Kondylenposition und damit eine physiologische Kondylus-Diskus-Fossa-Relation einzustellen. Andere Okklusionsschienen wie konfektionierte, hydrostatische Aufbissbehelfe können für wenige Tage zur tonusmindernden Therapie der Kaumuskulatur und zur Entkopplung der Zahnreihen eingesetzt werden. Weil sie nicht individuell angepasst werden, ermöglichen sie nur im akuten Stadium eine unmittelbare Einflussnahme.

Schieneneinsatz bei Bruxismus

Bei Bruxismus ist die Schienentherapie bisher der „Goldstandard“. Durch die Herstellung einer Aufbissschiene wird eine Schutzbarriere zwischen Ober- und Unterkiefer eingesetzt, die einen weiteren Abrieb der Zähne verhindert und die Zahnsubstanz schont. Unter Umständen kann eine individuelle Okklusionsschiene so gefertigt werden, dass sie auch Einfluss auf die Bisslage nimmt und somit die Kiefergelenke entlastet. Eine Sonderform von Schienen dient allein der Bruxismus-Diagnostik. Dabei werden farbige, extrem dünne Folien verwendet, auf denen sich nach dem nächtlichen Tragen die Knirschspuren ablesen lassen. Sofern klassische Okklusionsschienen hochglanzpoliert werden, sind auch auf deren Kauflächen anhand der verursachten Schleifspuren die Knirschrichtung und deren Intensität zu erkennen.

Die okklusale Erprobung und Weiterbehandlung

Wenn die funktionstherapeutische Behandlung erfolgreich verläuft und die Beschwerden verringert sind, ist in der Re- Evaluation zu prüfen, ob die Okklusion als ätiologischer Faktor wirkt und der Okklusionsausgleich zur Besserung der Befundlage beigetragen hat. Stellen sich diese als wirksam heraus, können darüber hinaus irreversible Maßnahmen wie das subtraktive Einschleifen von Okklusionshindernissen, kieferorthopädische Korrekturmaßnahmen oder nach Vorbehandlung mittels reversiblen Verfahren die Rekonstruktion von Einzelzähnen, von Zahngruppen oder des gesamten Kausystems zur Anwendung kommen, um die erreichten Ergebnisse dauerhaft zu sichern. Jeder definitiven Rekonstruktion sollte eine ausreichende Phase der okklusalen Erprobung und Feinjustierung vorgeschaltet werden.

Vorgehen bei Verlust an Bisshöhe

Ahlers entwickelt schon seit einer Dekade die Übertragung der therapeutischen Kieferpositionen mittels semipermananter Repositions-Onlays und -Veneers. Die korrekte Übertragung der registrierten oder auf Basis von Registraten festgelegten Kieferposition wird durch die Bissübertragungsschablone aus Registriersilikon sichergestellt. Ist es zu einem Verlust an vertikaler Dimension gekommen, werden das Ausmaß des Zahnhartsubstanzverlustes und die korrigierte Kieferposition im Artikulator sichtbar.

Auf einem zweiten Modell werden die funktionskorrigierenden Kauflächen aufgewachst. Das Wax-up in korrigierter vertikaler Dimension und Kieferrelation stützt die Höcker tripodisch ab. Diesem Verfahren folgt dann die schrittweise Übertragung der gesicherten Kieferposition mittels definitiver, klassischer oder mittels minimalinvasiver Restaurationen. Bei minimalinvasivem Vorgehen können entweder okklusale Repositions-Onlays oder -Veneers aus Kunststoff als semipermanente Versorgung und anschließend aus Silikatkeramik als permanente Versorgung hergestellt werden – oder es erfolgt die Direktumsetzung in das Definitivum ohne vorherige semipermanente Phase. In beiden Fällen werden die Kauflächen voll ersetzt – ohne die Extension einer Dreiviertel- oder Vollkrone mittels einer invasiven Präparation.

Ein- und zweizeitiges Verfahren

Sind die Zähne restaurationsbedürftig und empfiehlt sich eine lange Gewöhnung an die neu gefundene erhöhte Bisslage, wird das mehrschrittige Verfahren mit semipermanenter Kunststoffversorgung und erst späterer Umsetzung in das keramische Definitivum bevorzugt (Abb. 1-5). Aus der äußeren Form des Wax-ups und unter Zuhilfenahme des Modells der Ist-Situation werden für das fehlende Volumen Repositions-Onlays, Inlays und Veneers bzw. Table Tops aus PMMA-Kunststoff hergestellt. Die semipermanenten Restaurationen härten im Unterfütterungsgerät aus und werden adhäsiv im Patientenmund befestigt. Nach zunächst engmaschigen, dann zeitlich auseinandergezogenen Kontrollen wird der Termin für die Überführung in Lithiumdisilikat-Presskeramik bestimmt. Um die neue Kieferposition sicher zu erhalten, erfolgt die Eingliederung in mehreren Sitzungen seitenweise (d. h. auf der entsprechenden Ober- und Unterkieferseite gleichzeitig) – nicht erst vollständig in dem einen, dann in dem anderen Kieferbogen. Dabei beginnt man mit den Molaren und arbeitet sich mesial voran.

  • Abb. 1: Situation zu Behandlungsbeginn: Zahnhartsubstanz, Phonetik und Ästhetik ... Alle Bilder: © Priv.-Doz. Dr. M. Oliver Ahlers
  • Abb. 2: ... sind durch Bruxismus-bedingte Attritionen sowie Erosionen massiv kompromittiert.
  • Abb. 1: Situation zu Behandlungsbeginn: Zahnhartsubstanz, Phonetik und Ästhetik ... Alle Bilder: © Priv.-Doz. Dr. M. Oliver Ahlers
  • Abb. 2: ... sind durch Bruxismus-bedingte Attritionen sowie Erosionen massiv kompromittiert.

  • Abb. 3: Initiale Funktionstherapie mit einer Relaxierungsschiene, gefolgt von der Umarbeitung in eine Positionierungsschiene, die die endgültig adaptierte Kieferposition einstellt – hier in therapeutischer Kieferposition (Frontalansicht).
  • Abb. 4: Semi-permanente Repositions-Onlays (Seitenzähne) und Repositions-Inlays (auf Inzisiven und Canini) aus PMMA im individuellen Artikulator.
  • Abb. 3: Initiale Funktionstherapie mit einer Relaxierungsschiene, gefolgt von der Umarbeitung in eine Positionierungsschiene, die die endgültig adaptierte Kieferposition einstellt – hier in therapeutischer Kieferposition (Frontalansicht).
  • Abb. 4: Semi-permanente Repositions-Onlays (Seitenzähne) und Repositions-Inlays (auf Inzisiven und Canini) aus PMMA im individuellen Artikulator.

  • Abb. 5: OK mit adhäsiv befestigten Repositions-Onlays und -Veneers.
  • Abb. 6 u. 7: Wax-up für Repositions-Onlays im einschrittigen Verfahren im Ober- und Unterkiefer in therapeutischer Kieferposition.
  • Abb. 5: OK mit adhäsiv befestigten Repositions-Onlays und -Veneers.
  • Abb. 6 u. 7: Wax-up für Repositions-Onlays im einschrittigen Verfahren im Ober- und Unterkiefer in therapeutischer Kieferposition.

  • Abb. 8 u. 9: Situation nach adhäsiver Eingliederung im einschrittigen Verfahren: aus Lithiumdisilikat hergestellte definitive Repositions-Onlays und -Veneers in der Aufsicht auf Ober- und Unterkiefer.
  • Abb. 8 u. 9: Situation nach adhäsiver Eingliederung im einschrittigen Verfahren: aus Lithiumdisilikat hergestellte definitive Repositions-Onlays und -Veneers in der Aufsicht auf Ober- und Unterkiefer.

Im einzeitigen Verfahren (Abb. 6-9) kommt es nach der Schienentherapie sofort zur definitiven Umsetzung in Vollkeramik ohne vorherige Kunststoff-Phase. Hier dienen die äußere Form der Schiene und das Modell der Ist-Situation als Vorlagen für die ausbrennbaren Objekte, um die definitiven Onlays, Inlays, Veneers oder Table Tops aus Lithiumdisilikat zu pressen. Die Wahl fällt auf dieses Verfahren, wenn sich fortgesetztes Probetragen erübrigt und eine erneute Anpassung der Rekonstruktionen wie in der vorgeschalteten semipermanenten Phase auszuschließen ist.

Klinische Studie: Vollkeramik – das geht

Am CMD-Centrum Hamburg-Eppendorf wird eine klinische Studie zur Überlebensdauer von PMMA-Langzeitprovisorien und permanenten Keramik-Repositions-Onlays und -Veneers durchgeführt. Beträgt die bisher ermittelte durchschnittliche Haltbarkeit im Falle der semipermanenten Versorgungen 684 Tage, so überleben die im einzeitigen Verfahren eingesetzten Keramikversorgungen sehr viel länger, hier kamen bisher nur sehr wenige Versagensfälle nach etwa 500 Tagen vor. Die Hamburger Studie läuft weiter und soll nach Abschluss publiziert werden.

Fazit und Empfehlung

In der Arbeitsgruppe Ahlers sind mittlerweile die definitiven Repositions-Onlays und -Veneers aus hochfester Lithiumdisilikat-Keramik als bewährte Alternative etabliert. Die keramische, adhäsiv befestigte Kaufläche in Form einer Okklusionsschale stellt eine ästhetische Adaptation an die benachbarten Zähne sicher. Dies setzt ein genaues Monitoring der Kieferposition in der Funktionstherapie und ebenso kontrollierte Prozesse in der restaurativen Übertragung voraus. Nach extensiven Behandlungen mit vollkeramischen Restaurationen empfiehlt die neue Leitlinie (S3) der DGZMK für den Patienten, nachts zum Schutz der Kauflächen eine Kunststoffschiene zu tragen.

Weiterführende Literatur auf Anfrage bei der AG Keramik

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Manfred Kern

Bilder soweit nicht anders deklariert: Manfred Kern